Kategoriarkiv: Allmänna frågor

Borrelia hos hästar – när ska Jordbruksverket med flera vakna?

Jordbruksverkets veterinärer vägrar behandla hästar som uppvisar symtom mot Borrelia och som testats positivt vid antikroppsbestämning (så kallad EIA eller IFA test) och antigenanalys (så kallad IgG Immunoblot test).

DV Jordbruksverket

Enligt Distriktsveterinärernas hästexpert finns inga bevis för att sjukdomen ens existerar hos hästar. Man har nämligen aldrig lyckats isolera själva bakterien hos hästar (bara antikroppar och antigen). Därför vägrar landets distriktsveterinärer att behandla sjuka hästar om diagnosen Borrelios har ställts av en annan veterinär. Och man får förmoda att de själva inte ens testar sjuka hästar med avseende på Borrelia trots att djurskyddslagen säger att vi måste behandla sjuka djur.

Borrelia bakterier

Borrelia bakterien är en så kallad spiroket. Andra kända spiroketer är till exempel den bakterie som orsakar syfilis. Redan 1909 misstänkte den svenska hudläkaren Arvid Afzelius att de röda expanderande hudförändringar man ibland såg på människor orsakades av fästingar. 1975 upptäckte Allen Steere en inflammation hos barn och ungdomar i området kring Old Lyme, Connecticut, USA. De drabbade hade alla blivit bitna av fästingar och därför misstänktes att fästingarna i detta område av USA bar på sjukdomen. Det dröjde dock ända till 1982 då Willy Burgdorfer hittade de spiroketer som orsakade sjukdomen. Bakterien döptes efter honom och fick namnet Borrelia burgdorferi. Numera har man hittat över 20 olika arter av Borreliabakterier. 1991 hittades en 5300 år gammal man i Italienska alperna som man kallade Ötzi. När man undersökte Ötzis DNA hittade man DNA sekvenser som till 60% stämmer överens med Borreliabakteriens DNA och man drog slutsatsen att Ötzi drabbats av Borrelios.
Så man kan väl klart konstatera att sjukdomen Borrelios fanns långt innan man lyckades hitta bakterien på människor. Bakterier uppstod ju inte i samband med att mikroskopet uppfanns så att säga.

Ett stort plustecken

Tur för oss människor att det fanns läkare som var tillräckligt modiga att påstå att Borrelios fanns långt innan man hittade bakterien.

Ett stort minustecken

Synd om hästarna att landets statligt anställda veterinärer inte har samma öppenhet.

Ticks

Man får väl förmoda att de veterinärer som måste se bakterien innan de tror att sjukdomen finns inte heller betalar elräkningen. För elen i ledningarna har de ju knappast heller sett.

Share

Ledbehandling, Djurskyddslagen och Försäkringsbolagen

Efter att ha läst ett redaktionellt inlägg på Internetbaserade Hipppson, skrivet av Åsa Pernes, angående ledbehandling av hästar, så måste man nog tyvärr vara orolig för hur framtidens veterinärvård kommer att se ut vad gäller behandling av hästens vanligaste sjukdom, ledinflammation. På Veterinärfakulteten, SLU har man en något märklig syn på ledbehandling och djurförsäkringsbolagen motarbetar dessutom utvecklingen genom att inte ersätta alla typer av undersökningar.

240_F_92847721_qxmM13eC5XxxIQhIig5cehNkpo30UuFB

I artikeln har man intervjuat docent Karin Holm Forsström, som är chef för hästkliniken på SLU och därmed också djupt involverad i utbildningen av nya veterinärer. Läs hela artikeln här.
Holm Forsström medger att man kan se ledinflammationer med hjälp av ultraljudsundersökning men att det därmed inte är detsamma som att en eventuell hälta härrör från just denna inflammation och därmed inte med säkerhet behöver behandlas. Detta är ett MYCKET anmärkningsvärt påstående.
Enligt Djurskyddslagen (SFS nummer 1988:534) 2§ står det: “Djur skall behandlas väl och skyddas mot onödigt lidande och sjukdom.” En ledinflammation ÄR en sjukdom och SKA därför behandlas. Holm Forsström menar att hästen kanske inte lider av denna ledinflammation (läs-visar hälta) men det är ju likväl en sjukdom och därmed är vi som veterinärer skyldiga enligt lagen att behandla denna sjukdom. Vi som människor kan dessutom inte veta hur hästen upplever sin situation och att bara gå efter om hästen visar hälta på en löpargång eller inte kan knappast räcka som bevis på om hästen har ont eller inte. En hältutredning är ju för hästen en ovan och kanske skrämmande upplevelse och en ökad stressnivå kan ju mycket väl göra att hästen i den situationen inte visar hälta. Dessutom är en hältundersökning långt ifrån hästens dagliga belastningsnivå. Att springa några meter på en löpargång är ju knappast i nivå med den belastning lederna får vid träning och tävling. Därför kan vi ju inte heller veta hur hästen upplever sin ledinflammation vid normalt eller ökat arbete (träning-tävling). Därför är det viktigt att behandla ALLA sjukdomstillstånd som man hittar. Inte bara de som för dagen tycks orsaka smärta. Först då uppfyller vi djurskyddslagens krav på att vi måste behandla sjukdom.
Eftersom vi vet att ledinflammationer har väldigt svårt att läka utan behandling och att en obehandlad ledinflammation på sikt förstör leden (ledbrosket, ledkapseln) med risk för uppkomst av en artros (kronisk obotlig inflammation) eller en obotlig förändring av ledkapseln (så kallad villonodulär synovit). Artros kan förvisso också uppkomma genom andra orsaker som till exempel svaga muskler (på grund av inaktivitet) och rena trauma mot leden (till exempel obehandlad ledbandsskada och korsbandsskada) men obehandlad ledinflammation torde vara den vanligaste orsaken till artros hos hästar. Därför får man nog med rätta hävda att ALLA ledinflammationer ska behandlas även om det på undersökningsdagen inte går att fastställa att hästens hälta beror på just denna inflammation (av ovan nämnda orsaker). Förutom att sjukdom SKA behandlas enligt Djurskyddslagen så kan man betrakta behandling av ledinflammationer som ett förebyggande mot framtida betydligt värre problem. Som exempel kan vi se hur humansjukvården lägger stora resurser på att upptäcka sjukdomar före det blir ett allvarligt tillstånd. Förebyggande bröstcancerundersökningar och kontroll av stora kroppspulsådern (aorta) för att upptäcka eventuella aortaaneurysmer (utbuktningar av stora kroppspulsådern) är två exempel på detta. Att upptäcka detta innan det hunnit utvecklas till allvarliga, ofta obotliga/dödliga tillstånd, är ju av största vikt. Man bör på liknande sätt betrakta behandling av ledinflammation på hästar som ett sätt att undvika framtida betydligt allvarligare sjukdomar och inte bara för att lindra ett smärttillstånd för stunden.

En bild på en injektionsspruta
Och så till detta med att lokalisera hälta med hjälp av bedövning av leden som docent Holm Forsström, normgruppen och flera försäkringsbolag tycker man bör göra även om man ser att leden är inflammerad med hjälp av ultraljudsundersökning.
Det finns fem symtom på en inflammation. Smärta, svullnad, rodnad, värme och funktionsnedsättning. Vi kan alltså inte ha en inflammation utan dessa fem symtom. Två av dem, smärta och funktionsnedsättning, ger båda upphov till det vi kallar hälta. Observera dock att det endast är EN av de fem inflammationsmarkörerna som påverkas av en bedövning. Nämligen smärtan. Man kan därför inte förvänta sig att en hälta går att bedöva bort till 100%. Syftet med bedövningen är således att minska den smärta som en inflammation skapar och därmed ska också hältan minska. Men hälta är ju bara ett symtom som kan ha många olika orsaker. Så om man bedövar en led och ser att hältan minskar så har man bara fastställt varifrån symtomet kommer. Man har inte fått en diagnos. Hältan kan bero på många orsaker såsom ledinflammation, ledkapselskada, ledbroskskada, ledbandsskada, meniskskada, korsbandsskada med mera. Många veterinärer likställer en positiv ledbedövning med att det är en ledinflammation som orsakat smärtan och behandlar leden därefter. Ledinflammation är visserligen den i särklass vanligaste orsaken till hälta men en ledbehandling enbart på en positiv ledbedövning är bara symtomatiskt (man behandlar ett symtom och inte en diagnos). Diagnos kan man endast få efter undersökning med ultraljud, röntgen, magnetkamera och andra liknande metoder.
Alla veterinärer vet vad som ofta händer när man bedövar bort en hälta. När man väl bedövat bort den initiala hältan, så dyker det upp en hälta på ett annat ben eller från ett annat område. Och efter bedövning av detta “nya” område så kan det komma fram ytterligare en ny hälta och så vidare. Ofta skulle förmodligen inte arbetsdagen räcka till för alla injektioner som kan behövas. Men hur noga man än genomför en hältutredning, så är det relativt vanligt att hästen vid återbesök efter ledbehandling visar helt andra hältor. Områden av smärta som kan ha funnits redan vid första besöket på kliniken men som inte gick att se vid det tillfället. Med hjälp av ultraljudsundersökning får man en diagnos att behandla vilket är väsentligt för att ge en bra prognos och välja rätt behandlingsmetod. Man sparar tid, pengar och inte minst lidande för hästen eftersom man inte behöver riskera att injicera i friska leder som man tyvärr ofta gör när man försöker lokalisera hälta med bedövningar.

Collage-FB

Man måste också starkt ifrågasätta de djurförsäkringsbolag som inte ersätter denna typ av undersökning (med ultraljud) om inte leden med inflammation dessutom bedövas för att fastställa om hälta föreligger. Därmed riskerar man att bromsa utvecklingen av en metodik som ger en diagnos och prognos på en hälta, hjälper veterinärer att uppfylla djurskyddslagen, minskar lidande för hästen samt sparar tid och resurser åt hästägarna (och troligen också skulle spara pengar åt försäkringsbolagen). Visserligen krävs en hel del utbildning av veterinärer i ultraljudsdiagnostik och visst måste en hel del investeringar göras i maskinell utrustning, men till slut skulle det kunna bli riktigt riktig bra (i alla fall om vi hjälps åt).

BigThink_System_1_2

Till slut-kom ihåg att hälta är ett symtom och ledinflammation är en diagnos. Hälta är alltid ett symtom på smärta och funktionsnedsättning men man kan ha en ledinflammation utan SYNBARA tecken på hälta (på grund av stress vid undersökning, alltför låg belastningsnivå vid undersökningen och så vidare) men alla inflammationsmarkörerna finns där ändå (smärta, svullnad, rodnad, värme och funktionsnedsättning) annars är det ingen inflammation. Och eftersom inflammation är en sjukdom så SKA den behandlas enligt Djurskyddslagen 2§.

Share

Bedövning av leder – en paradox

Vid all form av behandling som görs, oavsett det gäller hästar eller andra djur inklusive människor, finns en risk för oönskade effekter (biverkningar). Detta gäller inte minst vid ledbehandlingar. Risken att få en infektion i leden är en realitet. Antingen följer bakterier med nålen in genom ledkapseln eller så kommer bakterierna in efteråt via den kanal som bildas av injektionsnålen. Men det kan även förekomma att själva preparatet som injiceras är kontaminerat. Hur som helst så är en infektion i en led ett allvarligt hot mot hästens framtida brukbarhet. Det blir dessutom en hel del extra kostnader och även en lång kostbar konvalescens.

En bild på en injektionsspruta

Det effektivaste sättet för att minimera risken för biverkningar i form av infektioner efter ledinjektioner är naturligtvis att minimera antalet nålstick in i leden. Vid alla injektioner uppstår ju en blödning där nålen penetrerat hud och ledkapsel. Blod är ett alldeles förträffligt tillväxtsubstrat för de flesta bakterier och ju flera nålstick i samma led desto mera blod kommer in i leden förutom de risker som beskrivits ovan.

Av denna anledning är den vedertagna rekomendationen att man INTE ska behandla en led samma dag som den är bedövad. Men detta efterlevs så gott som ALDRIG. Och detta ignorerar också försäkringsbolagen!?

De flesta försäkringsbolag följer idag den fackföreningsbundna så kallade Normgruppens rekommendationer vad gäller diagnostisk bedövning av leder före behandling. Det är således inte som smärtstillande före behandling som man bedövar leden utan som ett sätt (om än tvivelaktigt; läs  mera om detta här) att fastställa området för hältan. Som ett exempel på detta är den gängse rutinen att om man misstänker att hältan kommer från låt oss säga höger fram, så ska man börja att bedöva lederna längst ner. Först hovleden. Sedan egentligen kronleden men denna led hoppar man i regel över (?). Därefter bedövar man kotleden och så vidare uppåt på benet. Mellan varje lagd bedövning springer man upp med hästen för att se om hältan är borta eller ej. Om bedövningen släcker hältan i låt oss säga framknäet så har man alltså stuckit en nål igenom ledkapseln på 2-3 friska leder innan man är framme vid den sjuka. Totalt med bedövning och behandling (som således egentligen ska göras några dagar efter bedövningarna) så har man alltså punkterat ett antal friska leder och förhoppningsvis även den som utlöste hältan.  Många injektioner = större risk för komplikationer.

Paradox

Nu kommer vi så till paradoxen (eller Moment 22 som det också kallas). Ledbehandling är förenat med risker för komplikationer. Därför måste man säkerställa att man behandlar rätt led. Men för att säkerställa att behandlingen sker i rätt led så tycker Normgruppen och Försäkringsbolagen att det är befogat att riskera att injicera i friska leder som då ökar risken för biverkningar vilket själva syftet med bedövningarna är att undvika. Hoppas det tvivelaktiga i deras resonemang framgår.

En bild på en toppmodern ultraljudsmaskin

Ett enklare och betydligt säkrare sätt är naturligtvis att istället kontrollera lederna genom en ultraljudsundersökning. Då kan man fastställa vilken/vilka leder som behöver behandlas utan att riskera att sticka nålar i friska leder. Detta innebär färre ledkapslar som penetreras och därmed ökat precision på diagnoserna och mindre risker för biverkningar i form av ibland förödande ledinfektioner. Läs mer om detta här. Och som konstaterats ovan: Det effektivaste sättet för att minimera risken för biverkningar i form av infektioner efter ledinjektioner är naturligtvis att minimera antalet nålstick.

 

 

Share

Ursäkta tystnaden

Bild på Kalle Anka som skäms

Det var länge sedan nu som jag kom med något nytt innehåll. Det är ju inte precis något man är stolt över. Men ambitionen finns att bli lite mera frekvent med nyheter i framtiden. Det finns en möjlighet längst ned på sidan att ”prenumerera” på nya inlägg. Ange bara en e-mail adress så får du ett meddelande när jag publicerar något nytt. Då slipper du komma tillbaka hit bara för att konstatera att det inte finns något nytt att läsa. Så än en gång ber jag om ursäkt för nyhetstorkan.

Share

Veterinärvård är ingen tävling – eller?

Under årens lopp hör man alltför ofta hur veterinärer gnäller på varandra. I hopp om att vinna en kunds förtroende så talar de negativt om en kollega och hans arbetsmetoder. ”Så kan man inte göra…” eller ”Den medicinen får man inte använda…” eller ”Sådana skador finns inte…” är vanliga sätt att nedvärdera sina kollegor. Många veterinärer uttalar sig ofta om saker man egentligen inte vet något om. ”Jag vet inte vad det är-men det har ingen medicinsk betydelse” är ett vanligt uttryck. Det verkar som om många veterinärer tycker att deras yrke är en tävling.

Bild på en löparbana där löparna har kostym

Det finns  ytterligare en kategori veterinärer-de som sällar sig till flocken och låter flockledaren bestämma. Många gånger är detta faktiskt samma person som agerar som om veterinäryrket vore en tävling. Man vill ut ur flocken och bli en ledare för att tala om för andra hur det ska vara.

Bild på två hästar som stegrar sig mot varandra

Men veterinäryrket ÄR ingen tävling. Och är det ingen tävling så finns det heller INGA REGLER och DET FINNS INGEN VINNARE!. Visst, det finns lagar som vi måste följa och det finns etiska regler som ska följas men för övrigt finns det inga regler. Man BEHÖVER inte göra si eller så och man BEHÖVER inte använda den eller den medicinen. Det ENDA som betyder något är att patienten BLIR BRA. HUR vi åstadkommer detta är fullkomligt likgiltigt.

Vi som veterinärer har faktiskt inte så stor arsenal av metoder vi kan använda för att få våra patienter friska. De tekniska lösningarna är begränsade till röntgen, ultraljud och i viss mån magnetkamera och några flera mindre metoder. Vi har inte särskilt många olika mediciner som vi kan använda (framförallt inte när det gäller ledbehandlingar). Metoden för att se var hästen är halt är ännu mera begränsad till böjprov, longering och för de som har tillgång till en rullmatta.

Bild på en stafettpinne som lämnas över

Vi har inte råd att förkasta eller begränsa denna lilla arsenal ytterligare. Släpp loss kreativiteten och spola etablissemangets försök till inskränkningar i metoder och mediciner. Vi får inte heller låta oss påverkas av försäkringsbolagens styrande hand. När man hör hästägare berätta att det bästa sättet att få deras häst frisk tyvärr inte täcks av försäkringen så man valde en sämre metod som ersätts-då är vi illa ute eller snarare är det hästarna som är illa ute. Vi måste betrakta veterinärvård som konst. Och inom konsten finns inga regler. Visst kommer det att höjas kritiska röster ibland (som det säkert gjordes när till exempel Picasso visade upp sin konst för första gången) men det viktigaste är väl att hästen blir bra.

Share

Telemedicin – i vilket land ska jag ha legitimationen?

Vi lever i en tid där hela världen är uppkopplad mot Internet. Vi är ständigt tillgängliga (på gott och ont) via mobiltelefoner, paddar och datorer. Detta har också öppnat enorma möjligheter inom medicinens område. Svenska röntgenläkare sitter i Australien och läser av röntgenbilder. Jourtid här men vanlig arbetstid på andra sidan jordklotet sparar pengar i form av minskade jourersättningar. Inom veterinärmedicinen skickas MRI-bilder (Magnetkamerabilder) till specialister i hela världen och så vidare. En fråga som uppstår är då – Hur är vårt legitimeringssystem anpassat för att möta den nya tidens medicin?

Bild på en mobiltelefon och ett steoskop

Euro-Vets Hästklinik har som bekant en klinik utanför Dallas, Texas. Vi har utrustat denna klinik med samma utrustning som vi har i Sverige. Som en del i klinikens verksamhet bedriver vi en hel del distansdiagnostik (telemedicin). Detta har vi gjort i 7 år nu men i takt med utbyggnaden av Internet och framförallt i takt med snabbare uppkoppling till näten så eskalerar denna del av verksamheten. Nu kan vi göra ultraljudsundersökningar via FaceTime på en vanlig iPhone. Kvaliteten på bilden är så pass bra och responsen på uppkopplingen så snabb att detta låter sig väl göras. En tekniker utför själva det manuella arbetet med ultraljudsmaskinen i USA medan jag sitter vid skrivbordet i Sverige och ställer diagnos (på kvällstid då Dallas ligger 7 timmar efter oss i tid). Detsamma gäller hältdiagnostiken på rullbandet. Tidigare fick vi skicka en videofilm på posten när hästen sprang på bandet, senare övergick vi till att ladda upp filmen via Youtube men numera är det fullt möjligt att sända detta live via mobiltelefoner.

Det senaste i raden av moderna lösningar är att jag kan sitta i Sverige och via live Internetuppkoppling ”visa” (läs dirigera) hur en amerikansk veterinär i USA ska behandla till exempel en höftled eller en strålbensbursa (som man inte är så vana vid att behandla där borta). Och med lyckat resultat dessutom. Detta är ganska häftigt och öppnar enorma möjligheter att hjälpa kollegor som känner sig osäkra på vissa för denne mindre vanliga behandlingar (kanske inte kommer att ske i Sverige men många veterinärer i USA är enormt vetgiriga och vill utveckla sin behandlings-/diagnostiska arsenal). Vi är igång med detta och den utvecklingen lär öka i omfattning framöver.

Bild på en datormus kopplad till ett stetoskop

MEN…..Hur ska myndigheterna tackla legitimationsfrågan? Jag som legitimerad veterinär sittande i Sverige, men ställer diagnos på en häst i USA, ska jag ha legitimation i Sverige eller i USA för att få göra detta? Legitimationskravet i USA skiljer från stat till stat och i Texas, där vi nu har kliniken, är man extremt hårda på kravet på legitimering. Jag har ingen uppfattning om vad Jordbruksverket (som utfärdar svensk veterinärlegitimation) har för policy i dessa frågor (om man ens har tänkt på det?) men en hel del diagnoser ställs idag av veterinärer som inte har svensk legitimation och som inte finns fysiskt i Sverige. Och för att koppla till våra kära vänner på försäkringsbolagen som ställer krav på hur diagnoser ställs – vad säger de om diagnoser som ställs (till exempel via röntgen- och MR-bilder) av veterinärer (och ibland även läkare) som inte har svensk veterinärlegitimation?

Det blir en intressant fortsättning på denna fråga men gissningsvis kommer det dröja många år innan berörda myndigheter och andra instutitioner kommer att ta upp detta.

Share

Agrias veterinär – Svarar inte på fråga om bedövning

Den 24 februari ställde jag en fråga till Veterinäravdelningen på Agria (se frågan nedan). Den 5 mars skickade jag en påminnelse då jag inte fått svar. Den 19 mars fick jag svar. Men inte på den fråga som jag ställde. Jag påminde då via ett mejl till Karl-Henrik Heimdahl (Agrias veterinär) att det inte var svar på frågan som ställdes. Idag 10 april har det fortfarande inte kommit något från Agria. Läs mer för att förstå vad det gäller.

AgriaLogo-SW

Den fråga som ställdes var:
  1. Ultraljudsundersökning måste ske före eventuell synovial punktion t ex anestesi (pga ultraljudsartefakter vid punktion) som tidigare påtalats. (Förklaring: se detta inlägg I klartext betyder detta att vi måste göra ultraljudsundersökning FÖRE eventuell bedövning)
  2. Vid ultraljudsundersökning används alltid Domosedan/Dolorex i kombination då hästar som endast sederas med Domosedan blir hypersensitiva vid beröring av ffa extremiteterna (Förklaring: Hästar som bara ges lugnande med Domosedan kan reagera kraftigt vid beröring av benen = risk för sparkskador)
  3. Dolorex har enligt Fass texten en centralt verkande analgetisk effekt som är så kraftig att mindre kirurgiska ingrepp kan utföras. (Förklaring: Analgestisk effekt = smärtstillande effekt)
  4. Effekten av Dolorex varar enligt Fass i upp till 5 timmar (97% clearance efter 5 timmar) och kirurgisk analgesi beräknas till 15-60 minuter. (Förklaring: Centralt verkande smärtstillande effekten varar i upp till 5 timmar)
  5. Hästar som får Dolorex uppvisar ofta tecken på ataxi och en särskild varning för detta finns i Fass under försiktighet. Ataxi bör kunna menligt påverka resultatet av en eventuell synovial anestesi. (Förklaring: Ataxi = ofrivilliga rörelser t ex i form av snubbling och vinglighet)
  6. Jag ifrågasätter därför Ert krav på synovial anestesi efter ultraljudsdiagnos  då man inte kan utesluta att Dolorex har en påverkan på det anestetiska svaret och man inte kan begära att patienten ska vänta i upp till 5 timmar före anestesierna påbörjas. (Förklaring: Synovial anestesi = bedövning av led, bursa eller senskida)
Svaret som kom från Agrias veterinäravdelning (Karl-Henrik Heimdahl). Klicka på bilden för att se större format-använd ”bakåtknappen” för att komma tillbaka till denna sida:

Svar från Agria

Som framgår av brevet ovan så har Karl-Henrik Heimdahl inte svarat på frågan om man kan anse det relevant att lägga bedövningar i en led på en häst som redan är allmänt bedövad. Det är dock intressant att se att kravet på bedövning, trots ultraljudsdiagnos, faktiskt har stöd av veterinärerna (Karl-Henrik Heimdahl i alla fall). Detta har tidigare förnekats av en annan veterinär som nu inte längre är kvar hos Agria (bara som konsult). Det återstår nu att se om det kommer något nytt svar från Agria. Idag, 10 april, har det i alla fall inte kommit något. Man kan ju dessutom undra hur Karl-Henrik Heimdahl menar när han säger att avvikelser från normalbilden inte alltid är kliniskt relevant. Man kan väl inte både avvika från normalbilden och ändå vara normal? Alla avvikelser från det normala måste väl ändå anses onormalt? Och framförallt-det Karl-Henrik Heimdahl missar-är att vi ju att vi faktiskt har en hälta från det område vi undersöker. Hälta+onormal bild på ultraljudsundersökning måste väl ändå räcka för att ställa diagnos. Att dessutom lägga en bedövning är ju att ta ett steg tillbaka då ultraljudsdiagnosen är VÄSENTLIGT mycket mera exakt än vad man kan åstadkomma via en bedövning (se detta inlägg).

Frågan huruvida ett centralt verkande lugnande/smärtstillande preparat kan störa bilden av en lokal bedövning är således fortfarande obesvarad och Agria fortsätter vägra betala ersättning trots att frågan inte är utredd.

Så nu kan vi konstatera att en av Agrias veterinärer tycker kravet på bedövning före behandling är bra, trots att diagnosen redan är ställd med hjälp av ultraljudsundersökning. Och att det är en fackligt ansluten normgrupp som antagit denna norm varpå Agria bygger sitt ersättningskrav (se detta inlägg). Vi veterinärer som är kliniskt verksamma, förväntas i största möjliga mån följa vetenskap och beprövad erfarenhet (se detta inlägg). Men om vi gör det får våra kunder inte alltid ersättning på sin veterinärvårsförsäkring.

Share

Fyra nivåer av kunskap

Ingenting är lätt i livet. Så också när det gäller ett kunskapsberoende och erfarenhetsberoende yrke som veterinär. Resultatet av en undersökning och behandling är i hög grad avhängigt var den konsulterade veterinärens kunskapsnivå ligger. Och då menar jag inte bara hur många böcker eller vetenskapliga artiklar eller hur många patienter som denna veterinär har erfarenhet av. Det som troligen är den viktigaste faktorn är ett ÖPPET SINNELAG (att tänka utanför boxen) och viljan att förkovra sig. Detta innebär också att HUR man löser ett problem inte är lika viktigt som ATT man gör det. Läs mera här nedan för att förstå vad jag menar.

Kopparstick på en studerande äldre man

 Kunskapsnivå 1 – Omedveten Okunskap

Här befinner sig väl de flesta nyutbildade veterinärer. Man tycker man kan allt. Man har färska kunskaper från högskolan och en fast, stabil teoretisk kunskapsbank att stå på. -Vad mer finns att lära! Man är helt omedveten om den enorma kunskapsmassa som finns där ute och med den utbildning man fått i bagaget är man helt säker på att man vet det mesta som behövs. MEN… rätt som det är börjar man ana att man trots allt inte vet allt. Det finns luckor och man börjar så småningom (förhoppningsvis) förstå att man nog behöver hjälp för att gå vidare. Man kommer in i nästa kunskapsnivå.

Kunskapsnivå 2 – Medveten Okunskap

Nu börjar man tvivla på sin egen kompetens. Man tycker plötsligt att man just inte vet någonting längre. Man börjar söka efter något annat än rena faktakunskaper – man letar erfarenheter. Man inser så smått att den teoretiska grunden man har inte kan förklara allt och den där kollegan som man fnyste lite åt och tyckte var en konstig prick – kanske finns det något hos honom/henne som inte är så dumt. Med denna insikt börjar man söka annan kunskap än vad som finns i böcker och andra publikationer och kanske når man så småningom nästa kunskapsnivå.

Kunskapsnivå 3 – Medveten Kunskap

När man når denna kunskapsnivå har man en rik och omfattande arsenal av kunskap och erfarenhet att ta till när man står inför en patient. Man har en rik arsenal av möjliga diagnoser i sitt medvetande. Från att i kunskapsnivå 1 kanske ha 4-5 olika möjliga diagnoser att välja mellan, så har man i kunskapsnivå 3 kanske 10 gånger flera. Det är många alternativ att gå igenom men man har nu utvecklat ett ännu mera öppet sinnelag. Om det i böckerna står att en viss diagnos är ovanlig så har man nu insett det skrivna ordet inte alltid är rätt. Man vågar lita på sina egna erfarenheter mera än vad andra säger. Med tiden kan man nu komma in i nästa kunskapsnivå.

Kunskapsnivå 4 – Omedveten Kunskap

Här behöver man inte fundera så mycket – man bara gör det. Diagnoserna och behandlingsalternativen kommer omedvetet och intuitivt. Man har fått en diagnostisk säkerhet. Men man slutar inte att försöka förbättra sina kunskaper ändå. Det som dessutom kännetecknar nivå 4 är den ständiga glädjen att lära sig mera.

En katt som vågar gå framför 30 Schäferhundar

De som vandrar genom dessa kunskapsnivåer är sannolikt de som har ett öppet sinnelag – en förutsättningslös vilja och strävan att hela tiden lära sig mera  – de som känner glädje för varje dag de lärt sig något nytt. Och framförallt att denna önskan att lära sig ALDRIG tar slut. Visst tar det tid men  det kräver också mod. Vem beundrar ni mest på bilden här ovan – kattens mod – eller hundarnas disciplin?

 

Share

Vill Agria styra Svensk Veterinärvård?

Nyligen publicerades en intervju med Folksams VD, Jens Henriksson, på VeterinärMagazinet.se hemsida (hela artikeln kan läsas här). Artikeln handlade om Folksams sex-punktslista mot skenande priser inom veterinärvården. I texten förekommer ett uttalande från Agrias vd, Birger Lövgren, där han hävdade att Agria aldrig skulle försöka styra vilken klinik som djurägarna får besöka med sina sjuka djur. Antingen är Birger Lövgren ovetande om att det är precis det Agria gör, eller så ljuger Birger Lövgren?.

AgriaLogo-SW

Agria (med flera försäkringsbolag) inför ständigt nya regler för vad veterinärvårdsförsäkringen ersätter. Ändringarna kommer när som helst under året och ändrar därmed det avtal som finns mellan försäkringstagaren och försäkringsbolaget om vad försäkringen ska ersätta (vilket sannolikt strider mot försäkringsavtalslagen enligt detta inlägg). Den senaste (men sannolikt inte den sista) ändringen gäller, att man INTE ersätter veterinärvårdskostnaderna om man inte fastställer diagnosen med en diagnostisk bedövning (läs mera om detta härhär och här). Detta innebär ju i praktiken att hästägaren förutom att betala försäkringskostnaderna, dessutom får stå för kostnaderna för veterinärbesöket/besöken. För många (de flesta) är detta en ekonomisk situation som är ohållbar, vilket innebär att man ”tvingas” besöka kliniker där man arbetar efter dessa principer.

Är inte detta att styra patienterna till vissa kliniker?

Från VeterinärMagazinet.se

Agrias vd Birger Lövgren lovade för sin del att han inte tänkte ansluta sig till Jens Henrikssons sexpunktsprogram.

– Vi har inga ambitioner i den vägen. Våra kunder ska kunna välja klinik själva. Men om vi skulle tvingas in på ett sånt spår – ja, då är det så, sa han.

 

Share

Bedövning av led – vad bedövas egentligen?

I ett annat inlägg i denna blogg beskrivs skillnaderna mellan att ställa diagnos med hjälp av ultraljudsundersökning respektive diagnostisk anestesi (bedövning). För att ytterligare belysa svårigheterna med att tolka en bedövning av en led kommer här en kort redogörelse från en vetenskapligt grundad artikel från England.

En bild på tidningen Equine Veterinary Journal


Equine Veterinary Journal är en välrenommerad tidskrift där vetenskapligt grundade artiklar publiceras. En av de mest produktiva författarna till olika artiklar (inte bara i denna tidskrift) är VMD Sue J. Dyson. Hennes publikationer är allmänt ansedda som läsvärda och hennes undersökningar betraktas som välgrundade och väl genomförda. Redan 1993 (Equine Veterinary Journal Volume 25,  Issue 1, pages 30–35January 1993) publicerades en artikel om vad som verkligen blir bedövat om man lägger bedövningsmedel i en led (hela artikeln finnas att läsa här). I detta fall rörde det sig om hasens glidleder (de små, ganska orörliga, lederna under hasleden). Hon injicerade röntgenkontrastmedel i en av glidlederna (den distala=den närmast skenbenet) och tog sedan röntgenbilder efter 5, 15 och 30 minuter. 10 hästar deltog i försöket och man injicerade båda benen vilket således innebar 20 leder. Resultatet var som följer:

I 7 st leder (35%) hittade man kontrastmedel i den angränsande leden UPPÅT (centrala glidleden) vilket är anmärkningsvärt att man fick en spridning uppåt (man hävdar ju alltid att man bedövar NEDANFÖR injektionsstället).

I 18 st ben (90%) hittade man kontrastmedel runt senorna tillhörande 2 muskler utanför leden (tibialis cranialis och fibularis tertius).

I 7 st ben (35%) hittade man kontrastmedel i senskidan runt hasen (tarsalsenskidan).

I 13 st ben (65%) hittade man kontrastmedel runt omkring hasens glidleder och i övre bakre delen av skenbenet (läs området för gaffelbandsfästet).

Dr Dyson drog slutsatsen att lokalt verkande bedövningsmedel som man injicerar i nedre glidleden mycket väl kan komma att ta bort smärta från, inte bara den nedre glidleden, utan också den ÖVRE glidleden samt tarsalsenskidan, området för gaffelbandsfästet, smärtnerverna som går nedåt i benet på både fram- och baksidan av hasen samt senorna från 2 muskler. Risken är också stor, enl Dr Dyson, att man oavsiktligt injicerar bedövningsmedlet i senskidan eller i blod- och/eller lymfkärl.

Slutsats/frågor: Hur ska man säkert kunna tolka en bedövning av nedre glidleden? Är det inte ganska troligt att samma svårigheter gäller även andra leder/senskidor/slemsäckar som man bedövar?

The practical implications of these results include the possibility that local anaesthetic solution injected into the TMT joint may alleviate pain from the CD joint, the insertions of TC and FT or the tarsal sheath. It may also result in perineural analgesia of the dorsal metatarsal nerves or the plantar metatarsal nerves. In some cases subtarsal injection of local anaesthetic solution may result in alleviation of pain from the tarsal sheath. False negative results for subtarsal analgesia may be achieved by inadvertent injection into the tarsal sheath or into a blood or lymphatic vessel.

 

Share

Normgrupp för Veterinär Hästpraktik

”Normgruppen för Veterinär Hästpraktik” är en fackligt ansluten grupp veterinärer i Sverige som består av 6 medlemmar ur Sveriges Veterinärförbund. Denna grupp publicerar ”normer” för vissa områden inom veterinärens arbetsområde som ska vara vägledande i veterinärens arbete. Man tycker ju att dessa rådgivande normer bara skulle gälla för detta fackförbunds medlemmar – men det verkar inte denna grupp hålla med om?! I slutet av detta inlägg presenteras ett förslag till åtgärder.

Logotype från Sveriges Veterinärforbund och Sveriges Veterinärmedicinska Sällskap

En av de större fackförbunden för veterinärer i Sverige heter Sveriges Veterinärförbund. Förbundet är anslutet till SACO (Sveriges Akademikers Centralorganisation).  Förbundet säger sig vara ”en intresseförening för veterinärer med syfte att främja utvecklingen av veterinärkonsten och veterinärmedicinska vetenskaper samt tillvarata förbundsmedlemmarnas sociala och ekonomiska intressen”. Som en del av denna fackliga organisation finns SVS –  Sveriges Veterinärmedicinska Sällskap. ”SVS driver veterinärmedicinska frågor, etik- och policyfrågor samt utbildningsfrågor på eget och på förbundsstyrelsens initiativ” står det på hemsidan. Hur många medlemmar man har har jag inte kunna få reda på.

Människor på ett möte

Vidare står det på hemsidan: ”Hästsektionens normgrupp ska vara en oberoende grupp bestående av sex legitimerade veterinärer med anknytning till hästsjukvård. Sammansättningen ska vara så brett förankrad som möjligt i de verksamheter som är involverade i veterinär hästpraktik. Gruppen ska verka som rådgivande i etiska och veterinärmedicinska frågor som rör veterinär hästpraktik”…. ”Mandattiden är tre år där varje år två ledamöter utses. Mandattiden utgår enligt kalenderår. Gruppens medlemmar utses av hästsektionens styrelse”…. ”Verksamheten finansieras till 1/3 av hästsektionen och till 2/3 av Allmänna kassan i Sveriges Veterinärförbund”.  Det råder sålunda inget tvivel om att gruppen är starkt fackligt förankrad.

Man tycker då att de råd (eller normer som man kallar det) bara skulle ges till fackförbundets medlemmar. På samma sätt som andra fackförbund skapar regler och normer för sina medlemmar. Men Normgruppen inom Sveriges Veterinärförbund har större ambitioner. Man tycker uppenbarligen att ALLA veterinärer i Sverige ska verka efter deras råd. Och inte nog med det. Man vill dessutom vara med och påverka den Veterinära Ansvarsnämndens beslut. Detta framgår av de regler för gruppens arbete som säger:

”Gruppen skall informera veterinära ansvarsnämnden om sin existens och överlåter till ansvarsnämnden att bedöma huruvida gruppen kan vara till hjälp i frågor av allmän, normbildande karaktär”.

Har man då inte gått lite för långt i sin ambition att styra upp vad veterinärer bör göra och inte göra?.

Ska en fackförening verkligen få vara med och påverka en rättslig instans beslut?.

Observera också att ledamöterna i Normgruppen UTSES ur SVS medlemmar. Det förekommer sålunda inte något val. VEM som utser medlemmarna framgår inte.

Denna fackförenings normgrupp har även kommit att påverka enskilda hästägares ekonomi. Detta beroende på att flera av hästförsäkringsbolagens beslut om ändrad ersättning vid olika sjukdomar OFTA är förankrade i normgruppens rådgivande regler. Den senaste i raden av förändringar i vad som ersätts och inte ersätts är beslutet att endast ersätta hältutredningar om man verifierat skadan med en bedövning (se mer i detta inlägg).  Detta beslut har skett på grund av normgruppens norm som lyder:

”Huvudregeln vid intraartikulär behandling av aseptisk ledsjukdom är att sjukdomen bör ha lokaliserats till den aktuella leden, eller i förekommande fall senskida eller bursa, med hjälp av en diagnostisk anestesi. Undantag från denna regel föreligger då diagnostisk anestesi är ogenomförbar, vid återbesök där ombehandling efter tidigare anestesi sker eller då sjukdomsproblemet är dubbelsidigt och ena extremiteten har bedövats”.

Det står visserligen BÖR men de försäkringsbolag som infört regeln har ändrat BÖR till SKA. Jag har ställt en fråga till denna normgrupp om de inte kan anse att ultraljudsundersökning kan vara ett alternativ till bedövning. Detta är svaret:

”Normgruppen inser att det kan finnas flera tillfällen då det finns andra sätt att göra saker, såväl vad gäller diagnostik som behandling, än vad som föreslås i normerna. Det viktiga när man väljer att avvika från en norm är sannolikt att ha en bra motivation att göra detta, att ha ett ur medicinsk synvinkel fullgott alternativ samt att ha den erforderliga kunskapen vad gäller det alternativ man valt”.

Jag har presenterat detta svar för ett försäkringsbolag (Sveland) men man vidhåller att eftersom normgruppen inte preciserar att just ULTRALJUDSUNDERSÖKNING är ett fullgott alternativ så fortsätter man att kräva bedövning vid hältutredningar.

Människor på ett möte

När jag åter frågar normgruppen om de anser det rätt att försäkringsbolagen använder normgruppen regler som påverkar hästägarens ekonomi så svarar man:

Om försäkringsbolag väljer att låta normerna ange riktlinjer för hur patienterna skall behandlas för att ersättning skall betalas så har normgruppen inget med det att göra.

Normgruppen tar således inget ansvar för att deras normer missbrukas och att försäkringsbolagen håller normerna ”som gisslan” för deras beslut. Det kan i detta sammanhang nämnas att en av de sex ledamöterna i Normgruppen är anställd på Agria.

 Det märkliga är att normen om bedövning publicerades av normgruppen 2012 men försäkringsbolagens ändring i ersättningsfrågan kom 2014!! Och alla bolagen som infört förändringen gjorde detta inom loppet av några månader.

Den kanske mest uppseendeväckande delen av normen som presenteras ovan är: ”Undantag från denna regel föreligger…..då sjukdomsproblemet är dubbelsidigt och ena extremiteten har bedövats”. Låt oss anta att hästen har inflammation i båda sina framkotor. Man bedövar den ena kotan eftersom man enligt Normgruppen inte kan vara säker på att det är just kotleden som stör hästen rörelser. Låt oss anta att bedövningen tar bort denna rörelsestörning. Då är det enligt Normgruppen klarlagt att hältan på detta ben kommer från kotleden. DÅ plötsligt inträder den lilla lustigheten att man hux flux antas kunna se att det andra benets kotled är hältutlösande UTAN bedövning, trots att man inte antogs kunna se detta på det första benet.

Ett sagolikt ologiskt antagande!!!!.

Ett tomt mötesrum

Jag hyser största respekt för Normgruppens medlemmar i sina respektive yrkesutövningar. Men Normgruppen, som vill styra hur veterinärverksamheten utförs i Sverige och som till och med önskar påverka kollegors framtida yrkesutövning (som rådgivare till veterinära ansvarsnämnden), finns alla anledning att rikta en stark tveksamhet till.

Det kommer flera inlägg om märkliga saker som Normgruppen beslutat senare.

Så mitt förslag är att skrota Normgruppen och att alla normerna glöms bort. Eller att det åtminstone klargörs MED STÖRSTA TYDLIGHET att normerna bara berör medlemmar i Sveriges Veterinärförbund och INTE får verka rådgivande i frågor som kan påverka veterinärers och hästägares ekonomi.

Share

Vetenskap eller beprövad erfarenhet?

Vetenskapliga rön kommer och går medan den beprövade erfarenheten består.

Så skulle man lite poetiskt kunna säga. Och visst är det så att vi dagligen konfronteras med nya vetenskapliga rön som nästa dag blir överbevisade av nya rön.

En vetenskapsman med sina provrörDet är väl helt klart att vi behöver vetenskapligt grundad kunskap och utan den hade vi inte varit där vi är idag (på gott och ont kanske). Men minst lika viktig är den beprövade erfarenheten. Men när blir en veterinärs erfarenhet en beprövad (läs accepterad) erfarenhet? Som exempel kan nämnas att vi är några stycken veterinärer som istället för böjprov (eller som komplement till böjprov) använder rullmatta för att göra rörelsekontroll. Personligen har jag använt denna metod i över 20 år och har sett över 50 000 hästar trava på rullbandet. Och tillsammans har vi som använder bandet troligen en gemensam erfarenhet på över 100 000 hästar. Ändå har ”etablissemanget” inom veterinärskrået svårt att anamma denna metod som beprövad erfarenhet. Hästförsäkringsbolaget Folksam ersätter till exempel inte denna form av rörelsekontroll på sin hästförsäkring (vilket alla de andra bolagen faktiskt gör). Utan beprövad erfarenhet skulle vi inte ha mycket till veterinärvård då uppskattningsvis mindre än hälften av alla manipulationer som görs av veterinärer idag (troligen mindre än 40%) är vetenskapligt grundat.

Rolig bildtext om att vetenskap inte kan förklara allt.

Det finns många exempel på väl fungerande undersöknings- och behandlingsmetoder som fortfarande väntar på att få kallas beprövad erfarenhet och därmed bli accepterad. Så åter till frågan vad som gör en icke vetenskapligt grundad metod accepterad? Är det när MÅNGA veterinärer använder metoden eller när VISSA veterinärer använder metoden?. Är det kanske när den veterinära ansvarsnämnden säger OK till en metod (vilket i så fall bygger på att någon veterinär blir anmäld av en hästägare för att ha använt en viss metod). Ingen tycks kunna svara på denna fråga vilket är konstigt då uttrycket ”beprövad erfarenhet” används i många juridiska tvister gällande veterinärers handlande.

Sammanfattningsvis alltså:

VEM BESTÄMMER NÄR NÅGOT BLIR BEPRÖVAD ERFARENHET OCH DÄRMED ACCEPTERAT I ETABLISSEMANGETS FINRUM OCH DÄRMED BLIR JURIDISKT HÅLLBART?

Share