Med stor förvåning kan man konstatera att Svensk Travsport (ST) ändrat karenstiden för start för vissa behandlingar med DMSO. 

Den EU förordning som ST åberopar, EUROPAPARLAMENTETS OCH RÅDETS FÖRORDNING (EU) 2019/6, trädde ikraft  2018 och reglerar användningen av veterinärmedicinska läkemedel. Tanken med förordningen är enligt ingressen att veterinärer ska få ett större utbud av verksamma substanser att använda eftersom tillgången på registrerade läkemedel för djur är relativt begränsat. Veterinärmedicinen är helt enkelt en för liten marknad för att läkemedelsbolagen ska vara intresserade att utveckla nya mediciner. Därför infördes 2018 den så kallade kaskadprincipen. Veterinären ska enligt den i första hand använda veterinärmedicinska läkemedel. Men om detta inte finns får veterinären använda huma läkemedel och om även detta saknas så får man använda så kallade ex tempore beredningar. Detta är inte registrerade läkemedel utan preparat som en godkänd distributör tillverkar på recept. DMSO är exempel på en ex tempore beredning. När det gäller DMSO finns inget motsvarande registrerat läkemedel. Sålunda är användningen av DMSO på djur helt enligt kaskadprincipen. Förordningen är till för att ge veterinärer ett större utbud av substanser att behandla med men ST gör nu tvärtemot och begränsar ytterligare mängden av alternativ som vi kan använda. Helt emot förordningens syfte.

Den DMSO som tillhandahålls för humant och veterinärt bruk  är en ex tempore beredning och säljs via Apoteksbolagen och distribueras via APL både till människor och djur. APL distribuerar DMSO för olika medicinska ändamål framförallt till humansjukvården men även för användning för djur och är sedan många år tillbaka en godkänd distrubutör. Således är distributionen av denna DMSO helt enligt gällande EU förordning.

Europaparlamentet har även slagit fast att DMSO är ett för människor så pass ofarligt ämne att någon karenstid för slakt inte behövs. Djur och människor har en ganska hög koncentration av DMSO naturligt i urinen. DMSO finns i nästan all mat och foder t ex grönsaker, frukt, mjölk, havre och ensilage eftersom DMSO och MSM tillsammans med vitaminet Biotin  är några av naturens naturliga källor till biologiskt tillgängligt svavel. En del kritiker till DMSO säger att det är ett lösningsmedel och visst kan det användas till det och i USA klassas DMSO i Class 3 Solvents (lösningsmedel) men i den klassen återfinns även t ex etanol (vanlig alkohol). Så att ett ämne klassas som lösningsmedel är inte detsamma som att det bara kan användas som det. DMSO är i USA liksom i alla andra länder godkänt för användning på både människor och djur. I Sverige finns det ett registrerat läkemedel till djur i FASS som innehåller DMSO med14 dagars karenstid för start och två stycken Apotekstillverkade läkemedel (Ex Tempore läkemedel). Ett för humant bruk och ett för veterinärt bruk med minst 6 månaders karenstid för start. Ologiskt kan man tycka.

ST refererar till artikel 112 i den ovan angivna förordningen som grund för ändringen av startkarenstiden till 6 månader. Artikel 112 innehåller bara den ovan angivna kaskadprincipen och reglerar den medicinska användningen av olika substanser till sällskapsdjur och hästar som fått livstids slaktkarens inskrivet i passet (är då inget livsmedelsproducerande djur längre). Det nya reglerna skulle i så fall inte gälla det stora flertalet hästar som betraktas som livsmedelsproducerande djur. Är detta en felskrivning? Allvarligt i så fall.

För att ytterligare öka förvirringen skriver man dessutom att DMSO för utvärtes bruk fortfarande är 14 dagars karenstid för start. Detta innebär att man sätter karenstid på tillförselsättet INTE på själva substansen DMSO. Hur ologiskt är inte detta? Om man mot förmodan skulle hitta ett dopningsprov med förhöjd koncentration av DMSO i urin och blod, hur ska man kunna bevisa hur detta har tillförts?.

Att ha olika karenstider beroende på tillförselsättet av en substans måste vara unikt i hästvärlden. En snabb sökning på vilka karenstider för tävling med DMSO som gäller i andra länder ger en ganska samstämmig bild (undantaget de nordiska länderna då). Länder som USA, Canada, Australien och Nya Zeeland har lite olika karenstider beroende på tävlingsform  men variationen är liten och håller sig mellan 32 till 48 timmar oavsett hur det administreras. Så till och med 14 dagar för utvärtes bruk är extremt och minst 6 månader för övrigt tillförsel måste nog ses som ett dåligt skämt. Alla andra länder har ingen karenstid för tillförsel av DMSO via munnen vilket såklart är logiskt eftersom ALLA hästar får i sig DMSO via munnen när det äter t ex hösilage, havre och inte minst får grönt gräs. Det är ju därför det finns ett gränsvärde för DMSO i urin (är aldrig noll) som först när det överskrids betraktas som ett positivt dopingprov. Men eftersom man satt karenstid på sättet som hästarna får i sig DMSO så gäller alltså 6 månaders karenstid för utfodring. Det är naturligtvis inte så det är menat men likväl är det skrivet så.

Komplicerat? Det blir värre. För man säger också att den långa karenstiden för DMSO  INTE gäller om DMSO ingår som ett hjälpämne i en blandning. Så blandas DMSO med t ex kortison (vilket är vanligt) så gäller 14 dagars karenstid (om det är ett kortison som har 14 dagars startkarens). Men kan vi lita på att det är detta ST menar?

Som behandlande veterinär är det synnerligen frustrerande att veta att det finns säkra, skonsamma, kostnadseffektiva behandlingsalternativ med extremt låga biverkningsrisker tillgängliga men som man inte kan använda för då får de inte tävla på minst 6 månader. Man måste kompromissa med sin erfarenhet och får inte göra sitt bästa för hästen. Vi behandlande veterinärer vill känna oss stolta för vårt yrke men det är svårt att känna stolthet när vi inte kan göra det vi av erfarenhet vet fungerar bäst. Det är veterinärer som bestämt ändringen av karenstiderna och det är tråkigt att konstatera att det finns kollegor som har andra agendor än djurens välfärd för ögonen.

Så varför gör ST denna ändring? Det finns inga förordningar inom EU som hindrar användningen. Substansen är ofarlig så det behövs inga karenstider för slakt. Karenstiderna för tävling i de flesta andra länder är mellan 32-48 timmar. Det lär inte gå att presentera någon ny forskning på DMSO som motiverar förändringen av karenstiden. ST godkänner användning av icke registrerade preparat som INTE är godkända enligt EU förordningen och som bryter mot svensk lagstiftning nämligen IRAP (det är i Sverige förbjudet att tillverka sin egen medicin). Det är just godtyckligheten som är oroväckande. Vad hittar de styrande på härnest? Förordningen man syftar på för beslutet infördes 2018. Varför görs denna ändring först nu 2023? Varför ”straffa” substansen DMSO när det är den som använder DMSO felaktigt som borde straffas.

Så vad skulle man kunna göra för att låta alla oss veterinärer fortsätta använda DMSO enligt Europaparlamentets förordning?  Förslag: All behandling med DMSO utom utvärtes SKA endast utföras av veterinär. Behåll 14 dagars startkarens för de hästar som behandlas av veterinär oavsett tillförselsätt. Ge hästar som behandlas med DMSO av annan än veterinär livstids startkarens utom vid utvärtes applikation då startkarensen är som nu 14 dagar.

Den 22 januari 2016 publicerades det en varning för DMSO på Svensk Travsports (ST) hemsida. Den var signerad Peter Forssberg som tidigare var Chefsveterinär på ST men numera verkar som konsult efter pensionen. Läs denna publicering här. Man får nog tyvärr konstatera att detta var ett lågvattenmärke som inte gör att förtroendet för ST’s veterinäravdelning har ökat. Denna lilla enkla molekyl delar upp veterinärkåren i två läger. Men förespråkarnas skara bara ökar och ökar.

Efter att ha läst igenom denna publicering så förstår man – just ingenting.

ST förefaller ju att ha en god rutin i att upptäcka otillåten användning av DMSO via sina dopingkontroller och man kan väl knappast hålla själva preparatet ansvarig för att det blivit positiva dopingprov?. De positiva proverna förra året är troligen ett tecken på att användningen av DMSO faktiskt har ökat. Vilket får anses positivt då substansen är vetenskapligt väldokumenterad både på människa och häst, sedan minst 50 år väl beprövad både på människa och djur, saknar egentliga biverkningar, är det enda verksamma preparatet mot vissa svåra inflammationer och är en kroppsegen substans som är vanligt förekommande i naturen som en del av den livsviktiga svavelomsättningen.

Först står det att DMSO är ett lösningsmedel. Jag har svårt att tänka mig att de olika användningsområdena för DMSO inom humansjukvården (till exempel för förvaring av transplantationsorgan, som enda verksamma substans mot en svårartad inflammation i urinblåsan med flera) skulle bero på dess egenskap som lösningsmedel!. Det finns en  DMSO framtagen för användning inom sjukvården. Denna beredning av DMSO med medicinsk renhet är den som ska och bör användas inom såväl human sjukvård som veterinär sjukvård.

Sedan hävdar ST eller snarare Peter Forssberg som signerat publiceringen, att DMSO inte är ett läkemedel. Enligt läkemedelslagen (SFS 1992:859) är ett läkemedel en vara som har som syfte ”att förebygga, påvisa, lindra eller bota sjukdom eller symtom på sjukdom eller att användas i likartat syfte”. Då DMSO används i syfte att lindra och bota sjukdom så är DMSO alltså ett läkemedel. Peter Forssberg menar att man ska använda ”godkända läkemedel”. Enligt Läkemedelslagen finns inte denna definition så det är väl ”registrerade läkemedel” som åsyftas. Veterinärer är den enda yrkeskåren som får förskriva receptbelagda läkemedel avsedda både för människa och djur som en kompensation för det relativt dåliga utbudet på veterinärläkemedel. Veterinärer använder således dagligen icke registrerade läkemedel (inte registrerade för användning på djur) så DMSO blir bara ytterligare en i raden. Och högst tänkvärt är också att trots det enorma  utbudet av registrerade läkemedel som våra läkare har tillgång till, så används ändå DMSO ibland på människor. Så unika egenskaper har det.

Det finns i Sverige en av Apoteksbolagens Produktion och Laboratorier (APL) tillhandahållen 20%-ig injektionslösning av DMSO där det enligt etiketten framgår att det är ”För intraartikulär injektion” (översatt: för injektion i leder). Denna beredning har tillhandahållits via Apotek i Sverige i över 25 år. APL tillhandahåller dessutom en 50%-ig lösning för användning i urinblåsan och en 90%-ig beredning för utvärtes bruk. Injektionslösningarna är receptbelagda men beredningen för utvärtes bruk är receptfri så den kan jag publicera vad APL skriver om: ”Läkemedlets namn: Dimetylsulfoxid vet. 90 % kutan lösning. Utseende: Färglös vätska med svag vitlökslukt.
Typ av läkemedel: Utvärtes läkemedel för led- och muskelvärk, ATC-kod QM02AX03”. Observera särskilt att det står ”läkemedel”. Beredningen för användning i urinblåsan har Tandvårds- och Läkemedelsförmånsverket (TLV) beslutat att subventionera vilket endast görs med läkemedel som har särskild samhällsnytta. Den är dessutom ett registrerat läkemedel i FASS, Farmaceutiska Specialiteter i Sverige.

Så Peter Forssbergs publicering avseende DMSO var dåligt underbyggd och har väl inte direkt gjort att förtroendet för ST’s veterinäravdelning har ökat. DMSO är här för att stanna som en god hjälp för både människor och djur.

 

Det finns väl få substanser inom det medicinska området som är så älskat av många och hatat av en del. Dess användning globalt sett bara ökar. Inte minst inom humansjukvården.

Så här ser den ut den lilla krabaten. En ganska enkel molekyl som synes. En kort kemigenomgång visar att den består av 6 st väteatomer, 2 st kolatomer 1 st svavelatom och 1 st syreatom. DMSO står för DiMetylSulfOxid. Dimetyl är de 2 (di=2) metylgrupperna (kol+3 väte) samt en sulfoxid (svavel+syre). Den är en färglös vätska som i dess renaste form stelnar redan vid +17 grader Celcius.

Det var i mitten av 1800-talet som man i Tyskland ville utveckla metoderna att göra papper från trämassa som man fick illaluktande svavelhaltiga biprodukter (sulfider). För att minska odören från processen omvandlade man sulfiderna till sulfoxid och DMSO var fött. Man upptäckte snabbt att denna DMSO hade mycket unika egenskaper genom att det var både vattenlösligt OCH kunde samtidigt lösa upp ett stort antal fetter. Man märkte också att om man fick DMSO på huden så dröjde det inte lång stund innan man fick en vitlöksaktig lukt från munnen vilket tidigt ledde till användandet av DMSO som bärare av olika substanser genom huden.

Men det var först 100 år senare (runt 1950) som den ”riktiga” kliniska forskningen började ta fart. Då framförallt i USA. Man kunde tidigt urskilja 3 skilda användningsområden; som skyddande vätska att förvara levande vävnader och organ (för transplantation), som en hjälp att få olika farmakologiska substanser att tränga igenom huden och som primär farmakologisk substans (framförallt antiinflammatoriska egenskaperna).

En av pionjärerna på användandet av DMSO på människor, Dr Stanley W Jacob, publicerande 1964 den allra första vetenskapligt grundade artiklen om DMSO som heter ”Dimethyl Sulfoxide  (DMSO): A New Concept In Pharmacotherapy. Jacob SW, Bischel M, Herschler RJ. Curr Ther Res Clin Exp. 1964 Feb; 6():134-5”. Dr Jacob lär ha sagt att om DMSO hade upptäckts av läkemedelsindustrien så hade det varit århundradets största vetenskapliga upptäckt. Dr Jacob använde DMSO på många olika sjukdomstillstånd på människor på University of Oregon. Han är inte längre klinisk verksam men skriver fortfarande på vetenskapligt grundade artiklar om DMSO och är grundare och författare i DMSO.org (se deras hemsida här).

1978 godkände U.S. Food and Drug Administration (FDA) Rimso-50, en 50%-ig DMSO-lösning för användning på en mycket svårbehandlad sjukdom i urinblåsan på människor (interstitiell cystit). Denna behandling används idag i hela världen (även i Sverige) och man har hittills inte kunnat hitta någon annan fungerande behandling mot denna sjukdom. Detta är den enda av FDA godkända användningen av DMSO på människor i USA. Inom veterinärmedicinen finns det dock en lång rad av preparat och användningsområden för DMSO som är godkända både som ren DMSO och i olika blandningar med andra substanser. Vid en sökning på PubMed.gov (som är den i särklass största medicinska databasen i världen) fanns 6 639 vetenskapliga artiklar om klinisk användning av DMSO (sökbegrepp: clinical uses of DMSO). Vid samma sökning på Google Scholar (Googles sökmotor för vetenskaplig litteratur) fanns cirka 319 000 artiklar!!!

 

Svenska Läkemedelsverket gjorde 2010 en genomgång av användningen av DMSO på ledinflammation på hästar. Hela artikeln finns att läsa här. Författaren Karl Ljungvall använde Svenska Wikipedia (jo ni läste rätt) när han sökte efter medicinsk användning av DMSO. Han konstaterade krasst att det inte fanns några publicerade artiklar om användning av DMSO vid ledinflammation på hästar i Sverige. Hela artikeln har en prägel av att författaren redan från början hade bestämt sig för att det inte var så bra att använda DMSO. Men författaren kunde inte riktigt helt avfärda DMSO som användbart för behandling av ledinflammation. De biverkningar på bland annat ledbrosket han hade hittat var alla av övergående karaktär och var inte värre än vid användning av kortison i leden. Han fann däremot flera positiva studier på knäledsinflammationer på människor som behandlats med DMSO. Kanske hade hans inställning blivit annorlunda om han funnit de 6 639 artiklarna i PubMed.gov som jag nämnde här ovan.

Frågan är ju varför Läkemedelsverket ens tar upp en substans till publicering när det inte finns något registrerat läkemedel för hästar i Sverige? Svaret kanske är därför att så många veterinärer använder DMSO i sin kliniska verksamhet?. Eller finns det någon/några som ”lobbat” och fått verket att ta upp frågan?

Samma år (2010) publicerade Läkemedelsverket också en genomgång av användandet av hyaluronsyra (”tuppkam”) på hästar. Nils Ivar Dolvik var författare och hela artikeln kan läsas här. Nu hade man gjort en lite bättre genomgång av publicerade artiklar men man konstaterade att det inte fanns några säkra uppgifter på att användningen av hyaluronsyra på ledinflammation på hästar skulle ha någon positiv effekt vare sig vid direkt injektion i leden, via intravenös tillförsel (direkt i blodet) eller via munnen. De biverkningar som fanns rapporterade var liksom med DMSO av mild och övergående karaktär.

Finns det då inga negativa rapporter från användning av DMSO inom medicinen. Svaret är: att det finns. Dock finns inga allvarliga eller livshotande biverkningar rapporterade.

Den mest kända biverkningen är den på kaniner. Man kunde se en grumling av linsen när man droppade DMSO i ögat på kaniner. Ryktet spreds att man fick ögonskador av DMSO. Det som dock glömdes bort var att denna grumling på linsen försvann när man slutade droppa DMSO i ögat. Det finns idag inga preparat med DMSO för användning vid ögonskador.

1983 publicerades en artikel där man använt DMSO mot cancer (American Cancer Society. ”Unproven methods of cancer management. Dimethyl sulfoxide (DMSO)”. CA Cancer J Clin. 1983;33:122-125) . Men redan innan den artikeln publicerades gick rykten om att DMSO skulle vara cancerframkallande. Verkligheten var dock att man testade om man kunde se någon positiv effekt om man blandade kemoterapeutiska preparat med 4% DMSO för att underlätta upptaget av läkemedlet i cancercellerna (vilket man gjorde men det dog inte fler cancerceller ändå). Man har däremot sett i laboratorier att höga koncentrationer av DMSO verkligen dödar cancercellerna men de höga doserna är även skadliga för andra celler. Däremot godkände FDA 2007 en substans för användning mot cancer som var ett resultat från DMSO-forskningen mot cancer.

De flesta biverkningarna som rapporteras är från användningen på huden. Huvudvärk, brännande känsla, utslag, klåda och torr flagande hud är de vanligaste. Men det som kanske främst hindrar från mera användning av DMSO är lukten från munnen och huden som kan utgöra ett socialt problem (man vill helst inte umgås med andra människor på grund av att man luktar illa).

Men typiskt för alla de rapporterade biverkningarna är att de alltid försvinner när man slutar med behandlingen.

På hästar finns ännu färre biverkningar rapporterade. I den ovan beskrivna litteraturgenomgången som Läkemedelsverket gjorde 2010 konstaterade författaren att;

”Det tycks som att DMSO minskar mängden inflammatoriska celler i både ledvätska och synovialmembran vid experimentell artrit. Vidare tycks inte DMSO orsaka några akuta inflammatoriska eller morfologiska skador i ledens vävnader”.

Alltså vid experimentell framkallad ledinflammation på hästar så minskade inflammationen i leden när man använde DMSO som läkemedel och man kan inte se att DMSO orsakar några skador i leden efter injektion in i leden. Det är således mindre biverkningar av DMSO än vid användandet av ”tuppkam” enligt Läkemedelsverkets genomgång ovan.