DMSO

DMSO – Nu blev det visst fel igen

7 mars, 2023 Per Spångfors

Med stor förvåning kan man konstatera att Svensk Travsport (ST) ändrat karenstiden för start för vissa behandlingar med DMSO.

Den EU förordning som ST åberopar, EUROPAPARLAMENTETS OCH RÅDETS FÖRORDNING (EU) 2019/6, trädde ikraft 2018 och reglerar användningen av veterinärmedicinska läkemedel. Tanken med förordningen är enligt ingressen att veterinärer ska få ett större utbud av verksamma substanser att använda eftersom tillgången på registrerade läkemedel för djur är relativt begränsat. Veterinärmedicinen är helt enkelt en för liten marknad för att läkemedelsbolagen ska vara intresserade att utveckla nya mediciner. Därför infördes 2018 den så kallade kaskadprincipen. Veterinären ska enligt den i första hand använda veterinärmedicinska läkemedel. Men om detta inte finns får veterinären använda huma läkemedel och om även detta saknas så får man använda så kallade ex tempore beredningar. Detta är inte registrerade läkemedel utan preparat som en godkänd distributör tillverkar på recept. DMSO är exempel på en ex tempore beredning. När det gäller DMSO finns inget motsvarande registrerat läkemedel. Sålunda är användningen av DMSO på djur helt enligt kaskadprincipen. Förordningen är till för att ge veterinärer ett större utbud av substanser att behandla med men ST gör nu tvärtemot och begränsar ytterligare mängden av alternativ som vi kan använda. Helt emot förordningens syfte.

Den DMSO som tillhandahålls för humant och veterinärt bruk är en ex tempore beredning och säljs via Apoteksbolagen och distribueras via APL både till människor och djur. APL distribuerar DMSO för olika medicinska ändamål framförallt till humansjukvården men även för användning för djur och är sedan många år tillbaka en godkänd distrubutör. Således är distributionen av denna DMSO helt enligt gällande EU förordning.

Europaparlamentet har även slagit fast att DMSO är ett för människor så pass ofarligt ämne att någon karenstid för slakt inte behövs. Djur och människor har en ganska hög koncentration av DMSO naturligt i urinen. DMSO finns i nästan all mat och foder t ex grönsaker, frukt, mjölk, havre och ensilage eftersom DMSO och MSM tillsammans med vitaminet Biotin är några av naturens naturliga källor till biologiskt tillgängligt svavel. En del kritiker till DMSO säger att det är ett lösningsmedel och visst kan det användas till det och i USA klassas DMSO i Class 3 Solvents (lösningsmedel) men i den klassen återfinns även t ex etanol (vanlig alkohol). Så att ett ämne klassas som lösningsmedel är inte detsamma som att det bara kan användas som det. DMSO är i USA liksom i alla andra länder godkänt för användning på både människor och djur. I Sverige finns det ett registrerat läkemedel till djur i FASS som innehåller DMSO med14 dagars karenstid för start och två stycken Apotekstillverkade läkemedel (Ex Tempore läkemedel). Ett för humant bruk och ett för veterinärt bruk med minst 6 månaders karenstid för start. Ologiskt kan man tycka.

ST refererar till artikel 112 i den ovan angivna förordningen som grund för ändringen av startkarenstiden till 6 månader. Artikel 112 innehåller bara den ovan angivna kaskadprincipen och reglerar den medicinska användningen av olika substanser till sällskapsdjur och hästar som fått livstids slaktkarens inskrivet i passet (är då inget livsmedelsproducerande djur längre). Det nya reglerna skulle i så fall inte gälla det stora flertalet hästar som betraktas som livsmedelsproducerande djur. Är detta en felskrivning? Allvarligt i så fall.

För att ytterligare öka förvirringen skriver man dessutom att DMSO för utvärtes bruk fortfarande är 14 dagars karenstid för start. Detta innebär att man sätter karenstid på tillförselsättet INTE på själva substansen DMSO. Hur ologiskt är inte detta? Om man mot förmodan skulle hitta ett dopningsprov med förhöjd koncentration av DMSO i urin och blod, hur ska man kunna bevisa hur detta har tillförts?.

Att ha olika karenstider beroende på tillförselsättet av en substans måste vara unikt i hästvärlden. En snabb sökning på vilka karenstider för tävling med DMSO som gäller i andra länder ger en ganska samstämmig bild (undantaget de nordiska länderna då). Länder som USA, Canada, Australien och Nya Zeeland har lite olika karenstider beroende på tävlingsform men variationen är liten och håller sig mellan 32 till 48 timmar oavsett hur det administreras. Så till och med 14 dagar för utvärtes bruk är extremt och minst 6 månader för övrigt tillförsel måste nog ses som ett dåligt skämt. Alla andra länder har ingen karenstid för tillförsel av DMSO via munnen vilket såklart är logiskt eftersom ALLA hästar får i sig DMSO via munnen när det äter t ex hösilage, havre och inte minst får grönt gräs. Det är ju därför det finns ett gränsvärde för DMSO i urin (är aldrig noll) som först när det överskrids betraktas som ett positivt dopingprov. Men eftersom man satt karenstid på sättet som hästarna får i sig DMSO så gäller alltså 6 månaders karenstid för utfodring. Det är naturligtvis inte så det är menat men likväl är det skrivet så.

Komplicerat? Det blir värre. För man säger också att den långa karenstiden för DMSO INTE gäller om DMSO ingår som ett hjälpämne i en blandning. Så blandas DMSO med t ex kortison (vilket är vanligt) så gäller 14 dagars karenstid (om det är ett kortison som har 14 dagars startkarens). Men kan vi lita på att det är detta ST menar?

Som behandlande veterinär är det synnerligen frustrerande att veta att det finns säkra, skonsamma, kostnadseffektiva behandlingsalternativ med extremt låga biverkningsrisker tillgängliga men som man inte kan använda för då får de inte tävla på minst 6 månader. Man måste kompromissa med sin erfarenhet och får inte göra sitt bästa för hästen. Vi behandlande veterinärer vill känna oss stolta för vårt yrke men det är svårt att känna stolthet när vi inte kan göra det vi av erfarenhet vet fungerar bäst. Det är veterinärer som bestämt ändringen av karenstiderna och det är tråkigt att konstatera att det finns kollegor som har andra agendor än djurens välfärd för ögonen.

Så varför gör ST denna ändring? Det finns inga förordningar inom EU som hindrar användningen. Substansen är ofarlig så det behövs inga karenstider för slakt. Karenstiderna för tävling i de flesta andra länder är mellan 32-48 timmar. Det lär inte gå att presentera någon ny forskning på DMSO som motiverar förändringen av karenstiden. ST godkänner användning av icke registrerade preparat som INTE är godkända enligt EU förordningen och som bryter mot svensk lagstiftning nämligen IRAP (det är i Sverige förbjudet att tillverka sin egen medicin). Det är just godtyckligheten som är oroväckande. Vad hittar de styrande på härnest? Förordningen man syftar på för beslutet infördes 2018. Varför görs denna ändring först nu 2023? Varför ”straffa” substansen DMSO när det är den som använder DMSO felaktigt som borde straffas.

Så vad skulle man kunna göra för att låta alla oss veterinärer fortsätta använda DMSO enligt Europaparlamentets förordning? Förslag: All behandling med DMSO utom utvärtes SKA endast utföras av veterinär. Behåll 14 dagars startkarens för de hästar som behandlas av veterinär oavsett tillförselsätt. Ge hästar som behandlas med DMSO av annan än veterinär livstids startkarens utom vid utvärtes applikation då startkarensen är som nu 14 dagar.

Allmänna frågor, Ledinflammationer

Borrelia hos hästar – när ska Jordbruksverket med flera vakna?

14 augusti, 2016 Per Spångfors

Jordbruksverkets veterinärer vägrar behandla hästar som uppvisar symtom mot Borrelia och som testats positivt vid antikroppsbestämning (så kallad EIA eller IFA test) och antigenanalys (så kallad IgG Immunoblot test).

Enligt Distriktsveterinärernas hästexpert finns inga bevis för att sjukdomen ens existerar hos hästar. Man har nämligen aldrig lyckats isolera själva bakterien hos hästar (bara antikroppar och antigen). Därför vägrar landets distriktsveterinärer att behandla sjuka hästar om diagnosen Borrelios har ställts av en annan veterinär. Och man får förmoda att de själva inte ens testar sjuka hästar med avseende på Borrelia trots att djurskyddslagen säger att vi måste behandla sjuka djur.

Borrelia bakterien är en så kallad spiroket. Andra kända spiroketer är till exempel den bakterie som orsakar syfilis. Redan 1909 misstänkte den svenska hudläkaren Arvid Afzelius att de röda expanderande hudförändringar man ibland såg på människor orsakades av fästingar. 1975 upptäckte Allen Steere en inflammation hos barn och ungdomar i området kring Old Lyme, Connecticut, USA. De drabbade hade alla blivit bitna av fästingar och därför misstänktes att fästingarna i detta område av USA bar på sjukdomen. Det dröjde dock ända till 1982 då Willy Burgdorfer hittade de spiroketer som orsakade sjukdomen. Bakterien döptes efter honom och fick namnet Borrelia burgdorferi. Numera har man hittat över 20 olika arter av Borreliabakterier. 1991 hittades en 5300 år gammal man i Italienska alperna som man kallade Ötzi. När man undersökte Ötzis DNA hittade man DNA sekvenser som till 60% stämmer överens med Borreliabakteriens DNA och man drog slutsatsen att Ötzi drabbats av Borrelios.
Så man kan väl klart konstatera att sjukdomen Borrelios fanns långt innan man lyckades hitta bakterien på människor. Bakterier uppstod ju inte i samband med att mikroskopet uppfanns så att säga.

Tur för oss människor att det fanns läkare som var tillräckligt modiga att påstå att Borrelios fanns långt innan man hittade bakterien.

Synd om hästarna att landets statligt anställda veterinärer inte har samma öppenhet.

Man får väl förmoda att de veterinärer som måste se bakterien innan de tror att sjukdomen finns inte heller betalar elräkningen. För elen i ledningarna har de ju knappast heller sett.

Allmänna frågor, Försäkringsfrågor, Hältutredningar, Ledinflammationer

Ledbehandling, Djurskyddslagen och Försäkringsbolagen

21 juli, 2016 Per Spångfors

Efter att ha läst ett redaktionellt inlägg på Internetbaserade Hipppson, skrivet av Åsa Pernes, angående ledbehandling av hästar, så måste man nog tyvärr vara orolig för hur framtidens veterinärvård kommer att se ut vad gäller behandling av hästens vanligaste sjukdom, ledinflammation. På Veterinärfakulteten, SLU har man en något märklig syn på ledbehandling och djurförsäkringsbolagen motarbetar dessutom utvecklingen genom att inte ersätta alla typer av undersökningar.

I artikeln har man intervjuat docent Karin Holm Forsström, som är chef för hästkliniken på SLU och därmed också djupt involverad i utbildningen av nya veterinärer. Läs hela artikeln här.
Holm Forsström medger att man kan se ledinflammationer med hjälp av ultraljudsundersökning men att det därmed inte är detsamma som att en eventuell hälta härrör från just denna inflammation och därmed inte med säkerhet behöver behandlas. Detta är ett MYCKET anmärkningsvärt påstående.
Enligt Djurskyddslagen (SFS nummer 1988:534) 2§ står det: “Djur skall behandlas väl och skyddas mot onödigt lidande och sjukdom.” En ledinflammation ÄR en sjukdom och SKA därför behandlas. Holm Forsström menar att hästen kanske inte lider av denna ledinflammation (läs-visar hälta) men det är ju likväl en sjukdom och därmed är vi som veterinärer skyldiga enligt lagen att behandla denna sjukdom. Vi som människor kan dessutom inte veta hur hästen upplever sin situation och att bara gå efter om hästen visar hälta på en löpargång eller inte kan knappast räcka som bevis på om hästen har ont eller inte. En hältutredning är ju för hästen en ovan och kanske skrämmande upplevelse och en ökad stressnivå kan ju mycket väl göra att hästen i den situationen inte visar hälta. Dessutom är en hältundersökning långt ifrån hästens dagliga belastningsnivå. Att springa några meter på en löpargång är ju knappast i nivå med den belastning lederna får vid träning och tävling. Därför kan vi ju inte heller veta hur hästen upplever sin ledinflammation vid normalt eller ökat arbete (träning-tävling). Därför är det viktigt att behandla ALLA sjukdomstillstånd som man hittar. Inte bara de som för dagen tycks orsaka smärta. Först då uppfyller vi djurskyddslagens krav på att vi måste behandla sjukdom.
Eftersom vi vet att ledinflammationer har väldigt svårt att läka utan behandling och att en obehandlad ledinflammation på sikt förstör leden (ledbrosket, ledkapseln) med risk för uppkomst av en artros (kronisk obotlig inflammation) eller en obotlig förändring av ledkapseln (så kallad villonodulär synovit). Artros kan förvisso också uppkomma genom andra orsaker som till exempel svaga muskler (på grund av inaktivitet) och rena trauma mot leden (till exempel obehandlad ledbandsskada och korsbandsskada) men obehandlad ledinflammation torde vara den vanligaste orsaken till artros hos hästar. Därför får man nog med rätta hävda att ALLA ledinflammationer ska behandlas även om det på undersökningsdagen inte går att fastställa att hästens hälta beror på just denna inflammation (av ovan nämnda orsaker). Förutom att sjukdom SKA behandlas enligt Djurskyddslagen så kan man betrakta behandling av ledinflammationer som ett förebyggande mot framtida betydligt värre problem. Som exempel kan vi se hur humansjukvården lägger stora resurser på att upptäcka sjukdomar före det blir ett allvarligt tillstånd. Förebyggande bröstcancerundersökningar och kontroll av stora kroppspulsådern (aorta) för att upptäcka eventuella aortaaneurysmer (utbuktningar av stora kroppspulsådern) är två exempel på detta. Att upptäcka detta innan det hunnit utvecklas till allvarliga, ofta obotliga/dödliga tillstånd, är ju av största vikt. Man bör på liknande sätt betrakta behandling av ledinflammation på hästar som ett sätt att undvika framtida betydligt allvarligare sjukdomar och inte bara för att lindra ett smärttillstånd för stunden.

Och så till detta med att lokalisera hälta med hjälp av bedövning av leden som docent Holm Forsström, normgruppen och flera försäkringsbolag tycker man bör göra även om man ser att leden är inflammerad med hjälp av ultraljudsundersökning.
Det finns fem symtom på en inflammation. Smärta, svullnad, rodnad, värme och funktionsnedsättning. Vi kan alltså inte ha en inflammation utan dessa fem symtom. Två av dem, smärta och funktionsnedsättning, ger båda upphov till det vi kallar hälta. Observera dock att det endast är EN av de fem inflammationsmarkörerna som påverkas av en bedövning. Nämligen smärtan. Man kan därför inte förvänta sig att en hälta går att bedöva bort till 100%. Syftet med bedövningen är således att minska den smärta som en inflammation skapar och därmed ska också hältan minska. Men hälta är ju bara ett symtom som kan ha många olika orsaker. Så om man bedövar en led och ser att hältan minskar så har man bara fastställt varifrån symtomet kommer. Man har inte fått en diagnos. Hältan kan bero på många orsaker såsom ledinflammation, ledkapselskada, ledbroskskada, ledbandsskada, meniskskada, korsbandsskada med mera. Många veterinärer likställer en positiv ledbedövning med att det är en ledinflammation som orsakat smärtan och behandlar leden därefter. Ledinflammation är visserligen den i särklass vanligaste orsaken till hälta men en ledbehandling enbart på en positiv ledbedövning är bara symtomatiskt (man behandlar ett symtom och inte en diagnos). Diagnos kan man endast få efter undersökning med ultraljud, röntgen, magnetkamera och andra liknande metoder.
Alla veterinärer vet vad som ofta händer när man bedövar bort en hälta. När man väl bedövat bort den initiala hältan, så dyker det upp en hälta på ett annat ben eller från ett annat område. Och efter bedövning av detta “nya” område så kan det komma fram ytterligare en ny hälta och så vidare. Ofta skulle förmodligen inte arbetsdagen räcka till för alla injektioner som kan behövas. Men hur noga man än genomför en hältutredning, så är det relativt vanligt att hästen vid återbesök efter ledbehandling visar helt andra hältor. Områden av smärta som kan ha funnits redan vid första besöket på kliniken men som inte gick att se vid det tillfället. Med hjälp av ultraljudsundersökning får man en diagnos att behandla vilket är väsentligt för att ge en bra prognos och välja rätt behandlingsmetod. Man sparar tid, pengar och inte minst lidande för hästen eftersom man inte behöver riskera att injicera i friska leder som man tyvärr ofta gör när man försöker lokalisera hälta med bedövningar.

Man måste också starkt ifrågasätta de djurförsäkringsbolag som inte ersätter denna typ av undersökning (med ultraljud) om inte leden med inflammation dessutom bedövas för att fastställa om hälta föreligger. Därmed riskerar man att bromsa utvecklingen av en metodik som ger en diagnos och prognos på en hälta, hjälper veterinärer att uppfylla djurskyddslagen, minskar lidande för hästen samt sparar tid och resurser åt hästägarna (och troligen också skulle spara pengar åt försäkringsbolagen). Visserligen krävs en hel del utbildning av veterinärer i ultraljudsdiagnostik och visst måste en hel del investeringar göras i maskinell utrustning, men till slut skulle det kunna bli riktigt riktig bra (i alla fall om vi hjälps åt).

Till slut-kom ihåg att hälta är ett symtom och ledinflammation är en diagnos. Hälta är alltid ett symtom på smärta och funktionsnedsättning men man kan ha en ledinflammation utan SYNBARA tecken på hälta (på grund av stress vid undersökning, alltför låg belastningsnivå vid undersökningen och så vidare) men alla inflammationsmarkörerna finns där ändå (smärta, svullnad, rodnad, värme och funktionsnedsättning) annars är det ingen inflammation. Och eftersom inflammation är en sjukdom så SKA den behandlas enligt Djurskyddslagen 2§.

Allmänna frågor, Försäkringsfrågor, Hältutredningar, Ledinflammationer

Bedövning av leder – en paradox

5 april, 2016 Per Spångfors

Vid all form av behandling som görs, oavsett det gäller hästar eller andra djur inklusive människor, finns en risk för oönskade effekter (biverkningar). Detta gäller inte minst vid ledbehandlingar. Risken att få en infektion i leden är en realitet. Antingen följer bakterier med nålen in genom ledkapseln eller så kommer bakterierna in efteråt via den kanal som bildas av injektionsnålen. Men det kan även förekomma att själva preparatet som injiceras är kontaminerat. Hur som helst så är en infektion i en led ett allvarligt hot mot hästens framtida brukbarhet. Det blir dessutom en hel del extra kostnader och även en lång kostbar konvalescens.

Det effektivaste sättet för att minimera risken för biverkningar i form av infektioner efter ledinjektioner är naturligtvis att minimera antalet nålstick in i leden. Vid alla injektioner uppstår ju en blödning där nålen penetrerat hud och ledkapsel. Blod är ett alldeles förträffligt tillväxtsubstrat för de flesta bakterier och ju flera nålstick i samma led desto mera blod kommer in i leden förutom de risker som beskrivits ovan.

Av denna anledning är den vedertagna rekomendationen att man INTE ska behandla en led samma dag som den är bedövad. Men detta efterlevs så gott som ALDRIG. Och detta ignorerar också försäkringsbolagen!?

De flesta försäkringsbolag följer idag den fackföreningsbundna så kallade Normgruppens rekommendationer vad gäller diagnostisk bedövning av leder före behandling. Det är således inte som smärtstillande före behandling som man bedövar leden utan som ett sätt (om än tvivelaktigt; läs mera om detta här) att fastställa området för hältan. Som ett exempel på detta är den gängse rutinen att om man misstänker att hältan kommer från låt oss säga höger fram, så ska man börja att bedöva lederna längst ner. Först hovleden. Sedan egentligen kronleden men denna led hoppar man i regel över (?). Därefter bedövar man kotleden och så vidare uppåt på benet. Mellan varje lagd bedövning springer man upp med hästen för att se om hältan är borta eller ej. Om bedövningen släcker hältan i låt oss säga framknäet så har man alltså stuckit en nål igenom ledkapseln på 2-3 friska leder innan man är framme vid den sjuka. Totalt med bedövning och behandling (som således egentligen ska göras några dagar efter bedövningarna) så har man alltså punkterat ett antal friska leder och förhoppningsvis även den som utlöste hältan. Många injektioner = större risk för komplikationer.

Nu kommer vi så till paradoxen (eller Moment 22 som det också kallas). Ledbehandling är förenat med risker för komplikationer. Därför måste man säkerställa att man behandlar rätt led. Men för att säkerställa att behandlingen sker i rätt led så tycker Normgruppen och Försäkringsbolagen att det är befogat att riskera att injicera i friska leder som då ökar risken för biverkningar vilket själva syftet med bedövningarna är att undvika. Hoppas det tvivelaktiga i deras resonemang framgår.

Ett enklare och betydligt säkrare sätt är naturligtvis att istället kontrollera lederna genom en ultraljudsundersökning. Då kan man fastställa vilken/vilka leder som behöver behandlas utan att riskera att sticka nålar i friska leder. Detta innebär färre ledkapslar som penetreras och därmed ökat precision på diagnoserna och mindre risker för biverkningar i form av ibland förödande ledinfektioner. Läs mer om detta här. Och som konstaterats ovan: Det effektivaste sättet för att minimera risken för biverkningar i form av infektioner efter ledinjektioner är naturligtvis att minimera antalet nålstick.

DMSO, Ledinflammationer

DMSO – igen nr 2

2 mars, 2016 Per Spångfors

Nu har Svensk Travsport gjort ytterligare ett försök att ”smutskasta” DMSO. Denna gången är det Peter Kallings som är veterinär rådgivare som sticker ut hakan och blottar sina bristande kunskaper i ämnet. Och det är ju ofta de som inte kan som tror sig kunna allt. Hela Kallings artikel kan ni läsa här. I detta inlägg finns min kommentar på Kallings artikel som publicerats i Travronden den 19 februari 2016.

Som Kallings påpekar samlade Läkemedelsverket år 2010 till ett expertmöte angående ledbehandling av häst. Man konstaterade att det finns experimentella studier avseende DMSO i hästleder men att dessa studier var begränsade. Då det finns en antibiotisk verkan av DMSO i kombination med en antiinflammatorisk effekt rekommenderade dock Läkemedelsverket användning av DMSO vid så kallad septisk artrit (bakteriell ledinflammation). Det var inte bara DMSO som experterna hade synpunkter på. Användning av Tildren, IRAP och Calcitonin i hästleder ansågs inte vetenskapligt motiverat. Till skillnad från DMSO hade dessa preparat inga vetenskapliga studier alls vad gäller behandling i leder. Dessa preparat är dock flitigt använda på många kliniker och av många veterinärer utan att ytterligare vetenskapliga ”bevis” för nyttan har presenterats.

Att Veterinära ansvarsnämnden år 2000 fällde en veterinär som använt DMSO är helt riktigt. Men vad Kallings inte berättar är att veterinären ifråga överklagade detta beslut till Länsrätten i Jönköpings Län (numera Förvaltningsrätten). Här blev veterinären friad då Länsrätten inte såg något hinder för att använda DMSO vid ledbehandling av häst. Ett expertvittne från SLU’s veterinärfakultet ansåg till exempel att DMSO var enligt vetenskap och beprövad erfarenhet att använda vid ledbehandling.

När det gäller läkemedlets säkerhet för människor nämner Kallings att DMSO skulle ha någon form av mutagen effekt (ge förändring i den genetiska informationen) och därmed utgöra en risk för den som handhar substansen. Inom Europeiska Unionen (EU) finns en förordning (37/2010) som säger: ”För att skydda folkhälsan klassificerades farmakologiskt aktiva substanser, på grundval av vetenskapliga bedömningar av de berörda substanserna säkerhet…..”. I denna sammanställning finns DMSO upptagen som en farmakologiskt aktiv substans. Den vetenskapliga bedömningen som EU gjort är att DMSO är så ofarligt för människor att ingen karenstid för slakt behöver anges. Vilket är ganska naturligt för ett ämne som faktiskt bildas i kroppen.

Kallings tycker vidare att behandling med DMSO i hästleder är omdiskuterat. Så kan kanske vara fallet i de kretsar Kallings rör sig. Men hos alla oss kliniskt verksamma veterinärer som använder DMSO dagligen finns inget att diskutera. Vi använder ett läkemedel som vid vetenskapliga studier i slutet av 80-talet och början 90-talet visade god effekt, inte orsakade några bestående negativa effekter, har antibiotiska och antiinflammatoriska egenskaper, där Länsrätten inte hade något att anmärka på användningen i hästled och av EU anses helt ofarligt för människor att hantera. Ett läkemedel som använts vid ledinflammation hos hästar i över 30 år, och fortfarande använts så flitigt, måste ju till och med de mest skeptiska förstå att det faktiskt har en gynnsam effekt.

Genom att berätta halvsanningar och verkligen anstränga sig för att hitta något negativt att säga om detta läkemedel så uppnår Kallings – just ingenting.

DMSO

DMSO – igen!

27 januari, 2016 Per Spångfors

Den 22 januari 2016 publicerades det en varning för DMSO på Svensk Travsports (ST) hemsida. Den var signerad Peter Forssberg som tidigare var Chefsveterinär på ST men numera verkar som konsult efter pensionen. Läs denna publicering här. Man får nog tyvärr konstatera att detta var ett lågvattenmärke som inte gör att förtroendet för ST’s veterinäravdelning har ökat. Denna lilla enkla molekyl delar upp veterinärkåren i två läger. Men förespråkarnas skara bara ökar och ökar.

Efter att ha läst igenom denna publicering så förstår man – just ingenting.

ST förefaller ju att ha en god rutin i att upptäcka otillåten användning av DMSO via sina dopingkontroller och man kan väl knappast hålla själva preparatet ansvarig för att det blivit positiva dopingprov?. De positiva proverna förra året är troligen ett tecken på att användningen av DMSO faktiskt har ökat. Vilket får anses positivt då substansen är vetenskapligt väldokumenterad både på människa och häst, sedan minst 50 år väl beprövad både på människa och djur, saknar egentliga biverkningar, är det enda verksamma preparatet mot vissa svåra inflammationer och är en kroppsegen substans som är vanligt förekommande i naturen som en del av den livsviktiga svavelomsättningen.

Först står det att DMSO är ett lösningsmedel. Jag har svårt att tänka mig att de olika användningsområdena för DMSO inom humansjukvården (till exempel för förvaring av transplantationsorgan, som enda verksamma substans mot en svårartad inflammation i urinblåsan med flera) skulle bero på dess egenskap som lösningsmedel!. Det finns en DMSO framtagen för användning inom sjukvården. Denna beredning av DMSO med medicinsk renhet är den som ska och bör användas inom såväl human sjukvård som veterinär sjukvård.

Sedan hävdar ST eller snarare Peter Forssberg som signerat publiceringen, att DMSO inte är ett läkemedel. Enligt läkemedelslagen (SFS 1992:859) är ett läkemedel en vara som har som syfte ”att förebygga, påvisa, lindra eller bota sjukdom eller symtom på sjukdom eller att användas i likartat syfte”. Då DMSO används i syfte att lindra och bota sjukdom så är DMSO alltså ett läkemedel. Peter Forssberg menar att man ska använda ”godkända läkemedel”. Enligt Läkemedelslagen finns inte denna definition så det är väl ”registrerade läkemedel” som åsyftas. Veterinärer är den enda yrkeskåren som får förskriva receptbelagda läkemedel avsedda både för människa och djur som en kompensation för det relativt dåliga utbudet på veterinärläkemedel. Veterinärer använder således dagligen icke registrerade läkemedel (inte registrerade för användning på djur) så DMSO blir bara ytterligare en i raden. Och högst tänkvärt är också att trots det enorma utbudet av registrerade läkemedel som våra läkare har tillgång till, så används ändå DMSO ibland på människor. Så unika egenskaper har det.

Det finns i Sverige en av Apoteksbolagens Produktion och Laboratorier (APL) tillhandahållen 20%-ig injektionslösning av DMSO där det enligt etiketten framgår att det är ”För intraartikulär injektion” (översatt: för injektion i leder). Denna beredning har tillhandahållits via Apotek i Sverige i över 25 år. APL tillhandahåller dessutom en 50%-ig lösning för användning i urinblåsan och en 90%-ig beredning för utvärtes bruk. Injektionslösningarna är receptbelagda men beredningen för utvärtes bruk är receptfri så den kan jag publicera vad APL skriver om: ”Läkemedlets namn: Dimetylsulfoxid vet. 90 % kutan lösning. Utseende: Färglös vätska med svag vitlökslukt.
Typ av läkemedel: Utvärtes läkemedel för led- och muskelvärk, ATC-kod QM02AX03”. Observera särskilt att det står ”läkemedel”. Beredningen för användning i urinblåsan har Tandvårds- och Läkemedelsförmånsverket (TLV) beslutat att subventionera vilket endast görs med läkemedel som har särskild samhällsnytta. Den är dessutom ett registrerat läkemedel i FASS, Farmaceutiska Specialiteter i Sverige.

Så Peter Forssbergs publicering avseende DMSO var dåligt underbyggd och har väl inte direkt gjort att förtroendet för ST’s veterinäravdelning har ökat. DMSO är här för att stanna som en god hjälp för både människor och djur.

Allmänna frågor

Ursäkta tystnaden

27 januari, 2016 Per Spångfors

Det var länge sedan nu som jag kom med något nytt innehåll. Det är ju inte precis något man är stolt över. Men ambitionen finns att bli lite mera frekvent med nyheter i framtiden. Det finns en möjlighet längst ned på sidan att ”prenumerera” på nya inlägg. Ange bara en e-mail adress så får du ett meddelande när jag publicerar något nytt. Då slipper du komma tillbaka hit bara för att konstatera att det inte finns något nytt att läsa. Så än en gång ber jag om ursäkt för nyhetstorkan.

Allmänna frågor, Försäkringsfrågor

Veterinärvård är ingen tävling – eller?

26 april, 2015 Per Spångfors

Under årens lopp hör man alltför ofta hur veterinärer gnäller på varandra. I hopp om att vinna en kunds förtroende så talar de negativt om en kollega och hans arbetsmetoder. ”Så kan man inte göra…” eller ”Den medicinen får man inte använda…” eller ”Sådana skador finns inte…” är vanliga sätt att nedvärdera sina kollegor. Många veterinärer uttalar sig ofta om saker man egentligen inte vet något om. ”Jag vet inte vad det är-men det har ingen medicinsk betydelse” är ett vanligt uttryck. Det verkar som om många veterinärer tycker att deras yrke är en tävling.

Det finns ytterligare en kategori veterinärer-de som sällar sig till flocken och låter flockledaren bestämma. Många gånger är detta faktiskt samma person som agerar som om veterinäryrket vore en tävling. Man vill ut ur flocken och bli en ledare för att tala om för andra hur det ska vara.

Men veterinäryrket ÄR ingen tävling. Och är det ingen tävling så finns det heller INGA REGLER och DET FINNS INGEN VINNARE!. Visst, det finns lagar som vi måste följa och det finns etiska regler som ska följas men för övrigt finns det inga regler. Man BEHÖVER inte göra si eller så och man BEHÖVER inte använda den eller den medicinen. Det ENDA som betyder något är att patienten BLIR BRA. HUR vi åstadkommer detta är fullkomligt likgiltigt.

Vi som veterinärer har faktiskt inte så stor arsenal av metoder vi kan använda för att få våra patienter friska. De tekniska lösningarna är begränsade till röntgen, ultraljud och i viss mån magnetkamera och några flera mindre metoder. Vi har inte särskilt många olika mediciner som vi kan använda (framförallt inte när det gäller ledbehandlingar). Metoden för att se var hästen är halt är ännu mera begränsad till böjprov, longering och för de som har tillgång till en rullmatta.

Vi har inte råd att förkasta eller begränsa denna lilla arsenal ytterligare. Släpp loss kreativiteten och spola etablissemangets försök till inskränkningar i metoder och mediciner. Vi får inte heller låta oss påverkas av försäkringsbolagens styrande hand. När man hör hästägare berätta att det bästa sättet att få deras häst frisk tyvärr inte täcks av försäkringen så man valde en sämre metod som ersätts-då är vi illa ute eller snarare är det hästarna som är illa ute. Vi måste betrakta veterinärvård som konst. Och inom konsten finns inga regler. Visst kommer det att höjas kritiska röster ibland (som det säkert gjordes när till exempel Picasso visade upp sin konst för första gången) men det viktigaste är väl att hästen blir bra.

Hältutredningar, Rullmattan, Ultraljudsundersökning

Mindre musklad på ena sidan av korset?

18 april, 2015 Per Spångfors

Hästar med en asymmetri av korsets ovansida (alltså mindre musklad på ena sidan) är inte så ovanligt. Orsakerna kan vara många men en inte alltför ovanlig orsak är skador på muskelfäste och/eller ligamentfäste på bäckenvingen (Ilium). Diagnosen är enkel och ställs med hjälp av ultraljudsundersökning. Diagnosen är också viktig att fastställa då en vanlig åtgärd när hästen tappar muskelmassa på korset är någon form av kiropraktisk manipulation. Detta är dock INTE att rekommendera vid skador på muskelfäste eller ligamentfäste i denna region.

Vi diagnosticerar årligen mellan 12-15 fall av skador på muskel-eller ligamentfäste på bäckenvingen vid Euro-Vets Hästklinik. Den rörelsestörning som hästarna uppvisar på rullbandet är ganska typisk vid bäckenskador och motiverar vidare undersökning med hjälp av ultraljud. Om skadan inte är akut ser man också olika grader av muskelförtvining (atrofi) på ena bäckenhalvan. Om atrofien är lindrig (inte så påtaglig som på bilden ovan) är det lättast att se den bakifrån när hästen travar (en rullmatta underlättar diagnosen). Då man höjer bandet och hästen får trava i uppförsbacke ökar symtomenbilden.

Eftersom det är fästet av kroppens mest aktiva muskel för framåtdrivning (gluteus medius) som skadas eller oftare dess mothållande ligament på undersidan av bäckenvingen så är ett vanligt symtom som ryttaren/kusken upplever att kraften i påskjutet bakifrån minskar. Detta märks mest vid till exempel hoppning, klättring eller körning/galopparbete i sand och liknande. Många hästar börjar så småningom visa olika former av protester vid dessa lite tyngre aktiviteter. Det förefaller bli kraftigare symtom när själva muskelfästet skadas än när fästet på det mothållande ligamentet skadas (se bilden nedan). Vi har också haft hästar där båda områdena är skadade.

Troligen är dessa skador traumatiska (hästen halkar, går omkull eller liknande) men kan troligen även uppstå vid kraftig momentan ansträngning av bakbenen typ startmomentet när grinden på startboxen öppnas vid en galopptävling och liknande. Vi har haft skador på många raser och åldersgrupper samt hästar med olika användningsområden.

Skadorna ses nästan alltid i form av så kallade avlossningsfrakturer alltså där det lossnat ett eller flera benfragment från antingen muskelfästet (som på bilden ovan) eller ligamentfästet (som på bilden nedan). När det är muskelfästet som skadas ses till en början även en lokal muskelinflammation i skadeområdet (som på bilden ovan). Vi har sett betydligt flera skador på ligamentfästet (på bäckenbenets undersida) än på muskelfästet (på bäckenbenets ovansida). Och av någon anledning är skadan betydligt vanligare på vänster sida (!?). Detsamma gäller inflammation i SI-leden (ileo-sacralleden, korsbensleden, korsleden som den också kallas) som ju är i samma område av bäckenet som dessa ligament och muskelfästesskador.

Även om vissa försäkringsbolag (till exempel Agria) endast ersätter behandling om skadan lokaliserats med en bedövning (se detta inlägg) så är det helt omöjligt att få någon som helst respons på rörelsestörningen vid en bedövning av dessa skador. Diagnosen är helt och hållet en ultraljudsdiagnos.

Behandlingen är enkel. Hästen går i hage och kan motioneras lätt (inget ansträngande arbete med bakbenen) under konvalescensen. Läkningstiden är ibland lång och man får räkna med mellan 3-6 månader. Det positiva är att ALLA hittills diagnosticerade fall har läkt bra och hästarna har återgått till normal prestationsförmåga. Muskelatrofien KAN bli bestående (men minskar alltid i omfattning) men i övrigt har skadorna läkt utan behandling. De avlossade benfragmenten får ligga kvar och tycks inte utgöra något obehag för hästen. Det är sannolikt skadan på själva bäckenbenet som är den hält-/smärtutlösande faktorn, inte själva benbitarna.

Så denna inte alltför ovanliga skada är: LÄTT att diagnosticera med en bra ultraljudsutrustning-kräver INGEN behandling annat än minskad arbetsintensitet-har en GOD prognos för återgång till normalt arbete-men läkningstiden kan bli LÅNGVARIG.

Allmänna frågor

Telemedicin – i vilket land ska jag ha legitimationen?

11 april, 2015 Per Spångfors

Vi lever i en tid där hela världen är uppkopplad mot Internet. Vi är ständigt tillgängliga (på gott och ont) via mobiltelefoner, paddar och datorer. Detta har också öppnat enorma möjligheter inom medicinens område. Svenska röntgenläkare sitter i Australien och läser av röntgenbilder. Jourtid här men vanlig arbetstid på andra sidan jordklotet sparar pengar i form av minskade jourersättningar. Inom veterinärmedicinen skickas MRI-bilder (Magnetkamerabilder) till specialister i hela världen och så vidare. En fråga som uppstår är då – Hur är vårt legitimeringssystem anpassat för att möta den nya tidens medicin?

Euro-Vets Hästklinik har som bekant en klinik utanför Dallas, Texas. Vi har utrustat denna klinik med samma utrustning som vi har i Sverige. Som en del i klinikens verksamhet bedriver vi en hel del distansdiagnostik (telemedicin). Detta har vi gjort i 7 år nu men i takt med utbyggnaden av Internet och framförallt i takt med snabbare uppkoppling till näten så eskalerar denna del av verksamheten. Nu kan vi göra ultraljudsundersökningar via FaceTime på en vanlig iPhone. Kvaliteten på bilden är så pass bra och responsen på uppkopplingen så snabb att detta låter sig väl göras. En tekniker utför själva det manuella arbetet med ultraljudsmaskinen i USA medan jag sitter vid skrivbordet i Sverige och ställer diagnos (på kvällstid då Dallas ligger 7 timmar efter oss i tid). Detsamma gäller hältdiagnostiken på rullbandet. Tidigare fick vi skicka en videofilm på posten när hästen sprang på bandet, senare övergick vi till att ladda upp filmen via Youtube men numera är det fullt möjligt att sända detta live via mobiltelefoner.

Det senaste i raden av moderna lösningar är att jag kan sitta i Sverige och via live Internetuppkoppling ”visa” (läs dirigera) hur en amerikansk veterinär i USA ska behandla till exempel en höftled eller en strålbensbursa (som man inte är så vana vid att behandla där borta). Och med lyckat resultat dessutom. Detta är ganska häftigt och öppnar enorma möjligheter att hjälpa kollegor som känner sig osäkra på vissa för denne mindre vanliga behandlingar (kanske inte kommer att ske i Sverige men många veterinärer i USA är enormt vetgiriga och vill utveckla sin behandlings-/diagnostiska arsenal). Vi är igång med detta och den utvecklingen lär öka i omfattning framöver.

MEN…..Hur ska myndigheterna tackla legitimationsfrågan? Jag som legitimerad veterinär sittande i Sverige, men ställer diagnos på en häst i USA, ska jag ha legitimation i Sverige eller i USA för att få göra detta? Legitimationskravet i USA skiljer från stat till stat och i Texas, där vi nu har kliniken, är man extremt hårda på kravet på legitimering. Jag har ingen uppfattning om vad Jordbruksverket (som utfärdar svensk veterinärlegitimation) har för policy i dessa frågor (om man ens har tänkt på det?) men en hel del diagnoser ställs idag av veterinärer som inte har svensk legitimation och som inte finns fysiskt i Sverige. Och för att koppla till våra kära vänner på försäkringsbolagen som ställer krav på hur diagnoser ställs – vad säger de om diagnoser som ställs (till exempel via röntgen- och MR-bilder) av veterinärer (och ibland även läkare) som inte har svensk veterinärlegitimation?

Det blir en intressant fortsättning på denna fråga men gissningsvis kommer det dröja många år innan berörda myndigheter och andra instutitioner kommer att ta upp detta.

Allmänna frågor, Försäkringsfrågor

Agrias veterinär – Svarar inte på fråga om bedövning

10 april, 2015 Per Spångfors

Den 24 februari ställde jag en fråga till Veterinäravdelningen på Agria (se frågan nedan). Den 5 mars skickade jag en påminnelse då jag inte fått svar. Den 19 mars fick jag svar. Men inte på den fråga som jag ställde. Jag påminde då via ett mejl till Karl-Henrik Heimdahl (Agrias veterinär) att det inte var svar på frågan som ställdes. Idag 10 april har det fortfarande inte kommit något från Agria. Läs mer för att förstå vad det gäller.

Den fråga som ställdes var:

Ultraljudsundersökning måste ske före eventuell synovial punktion t ex anestesi (pga ultraljudsartefakter vid punktion) som tidigare påtalats. (Förklaring: se detta inlägg I klartext betyder detta att vi måste göra ultraljudsundersökning FÖRE eventuell bedövning)
Vid ultraljudsundersökning används alltid Domosedan/Dolorex i kombination då hästar som endast sederas med Domosedan blir hypersensitiva vid beröring av ffa extremiteterna (Förklaring: Hästar som bara ges lugnande med Domosedan kan reagera kraftigt vid beröring av benen = risk för sparkskador)
Dolorex har enligt Fass texten en centralt verkande analgetisk effekt som är så kraftig att mindre kirurgiska ingrepp kan utföras. (Förklaring: Analgestisk effekt = smärtstillande effekt)
Effekten av Dolorex varar enligt Fass i upp till 5 timmar (97% clearance efter 5 timmar) och kirurgisk analgesi beräknas till 15-60 minuter. (Förklaring: Centralt verkande smärtstillande effekten varar i upp till 5 timmar)
Hästar som får Dolorex uppvisar ofta tecken på ataxi och en särskild varning för detta finns i Fass under försiktighet. Ataxi bör kunna menligt påverka resultatet av en eventuell synovial anestesi. (Förklaring: Ataxi = ofrivilliga rörelser t ex i form av snubbling och vinglighet)
Jag ifrågasätter därför Ert krav på synovial anestesi efter ultraljudsdiagnos då man inte kan utesluta att Dolorex har en påverkan på det anestetiska svaret och man inte kan begära att patienten ska vänta i upp till 5 timmar före anestesierna påbörjas. (Förklaring: Synovial anestesi = bedövning av led, bursa eller senskida)

Svaret som kom från Agrias veterinäravdelning (Karl-Henrik Heimdahl). Klicka på bilden för att se större format-använd ”bakåtknappen” för att komma tillbaka till denna sida:

Som framgår av brevet ovan så har Karl-Henrik Heimdahl inte svarat på frågan om man kan anse det relevant att lägga bedövningar i en led på en häst som redan är allmänt bedövad. Det är dock intressant att se att kravet på bedövning, trots ultraljudsdiagnos, faktiskt har stöd av veterinärerna (Karl-Henrik Heimdahl i alla fall). Detta har tidigare förnekats av en annan veterinär som nu inte längre är kvar hos Agria (bara som konsult). Det återstår nu att se om det kommer något nytt svar från Agria. Idag, 10 april, har det i alla fall inte kommit något. Man kan ju dessutom undra hur Karl-Henrik Heimdahl menar när han säger att avvikelser från normalbilden inte alltid är kliniskt relevant. Man kan väl inte både avvika från normalbilden och ändå vara normal? Alla avvikelser från det normala måste väl ändå anses onormalt? Och framförallt-det Karl-Henrik Heimdahl missar-är att vi ju att vi faktiskt har en hälta från det område vi undersöker. Hälta+onormal bild på ultraljudsundersökning måste väl ändå räcka för att ställa diagnos. Att dessutom lägga en bedövning är ju att ta ett steg tillbaka då ultraljudsdiagnosen är VÄSENTLIGT mycket mera exakt än vad man kan åstadkomma via en bedövning (se detta inlägg).

Frågan huruvida ett centralt verkande lugnande/smärtstillande preparat kan störa bilden av en lokal bedövning är således fortfarande obesvarad och Agria fortsätter vägra betala ersättning trots att frågan inte är utredd.

Så nu kan vi konstatera att en av Agrias veterinärer tycker kravet på bedövning före behandling är bra, trots att diagnosen redan är ställd med hjälp av ultraljudsundersökning. Och att det är en fackligt ansluten normgrupp som antagit denna norm varpå Agria bygger sitt ersättningskrav (se detta inlägg). Vi veterinärer som är kliniskt verksamma, förväntas i största möjliga mån följa vetenskap och beprövad erfarenhet (se detta inlägg). Men om vi gör det får våra kunder inte alltid ersättning på sin veterinärvårsförsäkring.

Hältutredningar, Ultraljudsundersökning

Ultraljudsundersökning eller titthålskirurgi vid meniskskador?

27 mars, 2015 Per Spångfors

Meniskskador på hästar är inte så ovanligt (men orsakar inte så ofta problem i form av hälta). Sprickor i menisken (nästan alltid menisken på knäledens insida) ser man ofta vid ultraljudsundersökning men meniskskadan måste vara ganska allvarlig innan den tycks utgöra ett problem för hästen. Man kan diagnosticera meniskskador med hjälp av ultraljudsundersökning eller vid titthålskirurgi (artroskopi). Vilken metod som är bäst undersöktes av Veterinärmedicine doktor Laurie Goodrich vid Colorado State University i Fort Collins Colorado, USA. Hon konstaterade att ultraljudsundersökning var klart bättre på att hitta skador i meniskerna.

Studien presenterades på American Association of Equine Practitioners (AAEP) Convention som hölls i Salt Lake City, Utah mellan 6-10 december 2014. Goodrich beskrev i detalj de båda olika sätten att diagnosticera mjukdelsskador i bakknäna. Hon framhöll att det var svårt att komma åt att se alla delar vid artroskopi och då i synnerhet meniskerna. Vid ultraljudsundersökning är däremot dessa delar lätt synliga och det är lätt att ställa diagnos och prognos enligt Goodrich. I studien ingick 47 knäleder på 37 hästar som både undersöktes med ultraljud och artroskopi. Sammanfattningsvis kostaterade Goodrich:

Ultraljudet hittade flera och allvarligare skador i meniskerna
Artroskopi var bättre på att hitta skador i ligamentet som håller menisken på plats, men ultraljudet kunde se skador i detta ligaments fäste på skankbenet (tibia).
Artroskopi upptäckte mera skador i ledbrosket men ultraljudet hittade flera förändringar i benet under ledbrosket liksom pålagringar i ledkanten

Goodrich konstaterade till slut att vid Colorado State University undersöktes alla hästar med problem från bakknän BÅDE med ultraljud och artroskopi då dessa båda metoder kompletterar varandra väl enligt henne.

De bilder som presenterades från ultraljudsundersökningarna var av mycket undermålig kvalietet. Det var uppenbart att de använde en ultraljudsmaskin med mycket begränsat dynamiskt omfång (låg bildkvalitet). Jämför bilden från studien med en bild från ett modernt ultraljudssytem från toppskiktet av maskiner som vi har på kliniken.

Bild från presentationen i Salt Lake City. Pilen sägs visa en spricka i menisken. Jämför denna bild med bilden nedan från vår maskin så får man en uppfattning om skillnaden i bildkvalietet mellan en ”billig” maskin och en maskin i toppskiktet. Som i det flesta situationer så får man vad man betalar för.

Bild på en normal menisk med vårt ultraljud

Bild på en menisk med sprickor som är svåra att se med artroskopi.

Så trots att man använt en maskin med låg bildkvalitet så var ändå ultraljudet bättre på att hitta meniskskador. De delar av knäleden som Goodrich tyckte man såg bättre vid artroskopi (ledbrosk och meniskligamentet) kan man se mycket bra med en maskin med bättre bildkvalitet än vad de använde i denna studie. Därmed finns det inte heller när det gäller dessa delar någon anledning att göra en artroskopi.

Per Spångfors-veterinär